הקדמה:

מבוטח הזקוק למימון טיפול שאינו נכלל בסל הבריאות רשאי לפנות אל ועדת החריגים של קופת החולים המבטחת בבקשה לאשר את הטיפול
ניתן לפנות לוועדה גם בבקשה לטיפולים שאינם מצילי חיים או מאריכי חיים
הפונים לוועדת החריגים רשאים להיעזר בעו"ד או מיופה כוח לצורך הפנייה
למידע נוסף ראו ועדת חריגים באתר כל הבריאות וכן חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/10


קופות החולים אינן מחוייבות לממן טיפול רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות.

  • במקרים שבהם מטופל זקוק לטיפול שאינו נכלל בסל, עומדת בפניו האפשרות לפנות לוועדת חריגים של הקופה שבה הוא חבר.
  • ניתן לפנות בבקשה לטיפול תרופתי עבור תרופות שאינן על פי הרישום וההתוויה, או שאינן בסל, או שהבקשה להן נדחתה.
  • חשוב: ועדת החריגים מחויבת לדון בעניינו של המטופל, אך אינה חייבת לאשר את בקשתו.

ועדת חריגים

  • ועדת חריגים משוייכת לקופת החולים, והיא מונה מספר חברים, חלקם רופאים.
  • תפקיד הוועדה הוא לדון בבקשות לסיוע למבוטחים אשר הטיפול הרפואי לו הם זקוקים אינו כלול עבורם בסל הבריאות.
  • במהלך הדיון בבקשה, הוועדה תקבל החלטות ללא כל הפליה בין הפונים אליה, ותקיים בדיקה שיטתית ועניינית תוך הסתמכות על כל הנתונים הרלוונטיים למקרה.
  • החלטת ועדת החריגים תהיה מנומקת, וכל מסמכי הוועדה יהיו גלויים לחולה.

מי זכאי?

  • כל מבוטח המוגדר כ"מקרה קשה", הזקוק לטיפול שאינו כלול בסל הבריאות עבורו.
  • מקרה קשה מוגדר ככל מקרה בו המבוטח סובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ותפקודו, והשירות המבוקש על ידו אמור להשיג שיפור משמעותי במצב.
  • אין צורך שהטיפול המבוקש יהיה טיפול מציל חיים או מאריך חיים כדי לבקש אותו באמצעות ועדת חריגים, ואין דרישות סף להגדרת מקרה כ"מקרה קשה".

מקרים בהם קופת החולים רשאית שלא להעביר בקשה לוועדת החריגים

  • קופת החולים אינה מחיבת להביא לוועדת חריגים בקשות של מבוטח בכל אחד מהמקרים הבאים:
    • אם בעבר ועדת החריגים דנה במקרה הדומה למקרה של אותו מבוטח, והחליטה שלא לאשר את הטיפול.
      • במקרה כזה מוסמכת הקופה להשיב תשובה שלילית לכל המקרים הדומים מבלי להביא כל אחד מהם בנפרד לוועדת החריגים.
    • אם פורום של קופת חולים, שאינו ועדת חריגים, דן בהכללת טכנולוגיה בשגרת פעילותה של הקופה, ללא קשר למקרה ספציפי, אך עניינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי לעומת סוגי המקרים שנידונו על ידי הפורום. (במקרה כזה ינהגו לפי החלטת הפורום).
      • עם זאת, אסור לקופה להימנע מהבאת מקרה לוועדת חריגים רק משום שקיימת אפשרות לדיון עתידי בפורום, כאשר לא נקבע תאריך לדיון, או שמדובר בהמתנה ארוכה שמשמעותה דחיה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול.

תהליך מימוש הזכות

הדיון בבקשה והחלטת הוועדה

  • הועדה תאפשר למבוטח זכות שימוע, בעל-פה או בכתב, ותאפשר למבוטח להביא כל חומר רלוונטי לעניינו.
  • הוועדה רשאית לאפשר את זכות השימוע בכתב בלבד, רק אם אין בכך כדי לפגוע בזכות הדיון של המבוטח.
  • המבוטח רשאי להיות מיוצג מיוצג בדיון על ידי עורך-דין מטעמו, בין אם הדיון מתקיים בכתב או בעל פה.
  • במסגרת הדיון בבקשה בוועדת החריגים, על הוועדה לשקול, בין היתר, את הדברים הבאים:
    • את מצבו הרפואי של המטופל.
    • את האינטרס הטיפולי המיוחס לטיפול המבוקש.
    • את החלופות הטיפוליות שבסל.
    • את עלות הטיפול לפרט.
    • את מידת הביסוס של הטכנולוגיה המבוקשת.
    • את משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים באותו מצב בהתחשב במאפיינים המייחדים את מצבו הרפואי של המטופל, אם יש כאלה.
  • החלטת ועדת חריגים תהיה מנומקת ותינתן בכתב.

ערעור

  • ניתן לערער על החלטת ועדת החריגים באמצעות הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.
  • להסבר על הגשת תביעה בבית הדין לעבודה ראו באתר הרשות השופטת.
טיפ
אם ברצונו של המבוטח להיעזר בעו"ד או במיופה כוח שייצגו בפני הוועדה, ישנם מקרים שניתן לקבל בהם סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.

חשוב לדעת

  • אסור לקופות החולים להפלות בין המבוטחים בקופה. אם הקופה אישרה את הטיפול לחולה במצב מסוים, עליה לתת אותו לכל החולים במצב זהה.

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות