הקדמה:

מבוטח הזקוק למימון טיפול שאינו נכלל בסל הבריאות רשאי לפנות אל ועדת החריגים של קופת החולים המבטחת בבקשה לאשר את הטיפול
הוועדה מחויבת לדון באופן ענייני בכל פנייה ולפרט את החלטתה בפני הפונה באופן מנומק וענייני
הוועדה מחויבת לחשוף בפני הפונה את כל המסמכים הקשורים לדיון בעניינו
הפונים לוועדת החריגים רשאים להיעזר בעו"ד או מיופה כוח לצורך הפנייה
למידע נוסף ראו ועדת חריגים באתר כל הבריאות וכן חוזר סמנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/10


קופות החולים אינן מחוייבות לממן טיפול רפואי שאינו נכלל בסל הבריאות. במקרים שבהם מטופל זקוק לטיפול שאינו נכלל בסל, עומדת בפניו האפשרות לפנות לוועדת חריגים של הקופה שבה הוא חבר.

  • ועדת חריגים משוייכת לקופת החולים, והיא מונה מספר חברים, חלקם רופאים. תפקיד הוועדה הוא לדון בבקשות לסיוע למבוטחים לפנים משורת הדין, ונתונה לה הסמכות להפעיל את שיקול דעתה ולהכריע בעניינים של מתן שירות רפואי מחוץ לסל הבריאות למבוטחי הקופה.
  • הוועדה מחוייבת לקיים דיון כהלכתו, ללא כל הפלייה בין הפונים אליה. לפיכך, הוועדה חייבת לערוך בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית של פניית המבוטח לפני קבלת החלטה. עליה לאסוף ולסכם את כלל הנתונים הרלבנטיים לפנייה, לבחון את משמעות הנתונים שנאספו, לבדוק את הפתרונות החלופיים ולתת למבוטח החלטה מנומקת. כל מסמכי הוועדה אמורים להיות גלויים לחולה.
  • קופת החולים אינה מחיבת להביא לוועדת חריגים בקשות של מבוטח בכל אחד מהמקרים הבאים:
    • אם בעבר ועדת החריגים דנה במקרה הדומה למקרה של אותו מבוטח, והחליטה שלא לאשר את הטיפול. (במקרה כזה מוסמכת הקופה להשיב תשובה שלילית לכל המקרים הדומים מבלי להביא כל אחד מהם בנפרד לוועדת החריגים).
    • אם פורום של קופת חולים שאינו ועדת חריגים דן בהכללת טכנולוגיה בשגרת פעילותה של הקופה ללא קשר למקרה ספציפי, אך עניינו של המבוטח אינו מצביע על שוני רלוונטי לעומת סוגי המקרים שנידונו על ידי הפורום. (במקרה כזה ינהגו לפי החלטת הפורום). אולם אסור לקופה להימנע מהבאת מקרה לוועדת חריגים רק משום שקיימת אפשרות לדיון עתידי בפורום כאשר לא נקבע תאריך לדיון או שמדובר בהמתנה ארוכה שמשמעותה דחיה בלתי סבירה בהתחלת הטיפול.
  • ועדת החריגים תפעל על-פי נהלים כתובים וברורים שיסדירו את מלוא ההיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים של תפקודה. הנהלים יכללו לכל הפחות את התנאים, ההיבטים והשיקולים המפורטים בחוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, ולא ייכלל בהם תנאי העומד בסתירה לתנאים, היבטים ושיקולים אלו.

מי זכאי?

  • כל מבוטח הזקוק לטיפול שאינו כלול בסל הבריאות (כולל טיפולים שאינם מצילי חיים).

תהליך מימוש הזכות

ערעור

  • ניתן לערער על החלטת ועדת החריגים באמצעות הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.
  • להסבר על הגשת תביעה בבית הדין לעבודה ראו באתר הרשות השופטת.
טיפ
אם ברצונו של המבוטח להיעזר בעו"ד או במיופה כוח שייצגו בפני הוועדה, ישנם מקרים שניתן לקבל בהם סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.

חשוב לדעת

  • אסור לקופות החולים להפלות בין המבוטחים בקופה. אם הקופה אישרה את הטיפול לחולה במצב מסוים, עליה לתת אותו לכל החולים במצב זהה.

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

תודות