Застрахованные в больничных кассах имеют право выбирать поставщиков медицинских услуг из числа поставщиков услуг, с которыми у кассы есть договор
Соглашения о выборе больничной кассы - это соглашения о выборе поставщика медицинских услуг из всех поставщиков медицинских услуг кассы или от ее имени
Возможность больничных касс ограничивать свободу выбора своих застрахованных подчиняется ряду принципов, например: принцип непрерывности лечения, принцип специализации и принцип разумного расстояния
Общие сведения
Больничные кассы приобретают у поставщиков медицинских услуг (таких как больницы и институты) различные медицинские услуги, которые предоставляются их застрахованным. Застрахованные кассы имеют право выбирать между поставщиками услуг, которые находятся в договоре с кассой.
- Если больничная касса связана с более чем одним поставщиком услуг, она вправе устанавливать соглашения о выборе. То есть, соглашения о выборе поставщика медицинских услуг из всех поставщиков медицинских услуг кассы или от ее имени.
- Соглашения о выборе касс можно найти в клиниках больничных касс, а также на сайтах касс.
- Каждый застрахованный имеет право получить бесплатно копию соглашений о выборе.
- Застрахованные всех касс имеют право, для себя или для своих детей, выбирать из поставщиков услуг, находящихся в договоре с кассой.
- В определенных областях и ситуациях, медицинскую услугу можно получить в любой общественной больнице общего профиля. Дополнительную информацию см. здесь.
- Больничная касса обязана информировать застрахованных о соглашениях о выборе и поставщиках услуг, публиковать услуги, доступные своим членам, предоставлять информацию о том, где можно получить услуги и кто является поставщиками услуг от ее имени, а также предоставлять эту информацию каждому члену по его требованию. Дополнительную информацию см. ниже
- Возможность больничных касс ограничивать свободу выбора своих застрахованных подчиняется ряду принципов, например: принцип непрерывности лечения (устанавливающий, что застрахованный не должен быть вынужден менять медицинское учреждение в течение той же болезни или того же медицинского состояния и их лечения), принцип специализации и принцип разумного расстояния. Дополнительную информацию см. ниже.
Кто имеет право?
- Все застрахованные больничных касс.
Выбор поставщика услуг в больничной кассе
Выбор семейного врача
- Застрахованный может выбрать семейного врача без территориальных ограничений.
- Переход от одного семейного врача к другому возможен каждый квартал (три месяца), за исключением случаев, которые будут описаны ниже.
- Переход не требует оплаты.
Выбор врача-специалиста в больничной кассе или действующего от его имени
- Врач больничной кассы - это врач, который трудоустроен кассой (работник больничной кассы), а врач от имени кассы - это внешний врач, не трудоустроенный кассой, но предоставляющий медицинские услуги от имени кассы.
- В некоторых случаях, в зависимости от больничной кассы и области специализации, обращение к специалисту требует получения соответствующего направления, обычно от семейного врача.
- Застрахованный может выбрать специалиста без территориальных ограничений.
- Переход от одного специалиста к другому в той же области специализации возможен каждый квартал (три месяца), за исключением случаев, которые будут описаны ниже.
- Первое обращение к специалисту в квартале требует оплаты личного участия.
Переход между врачами в течение квартала
- В принципе, переход от одного врача к другому в той же области (семейной или специализированной) возможен только по окончании квартала.
- Тем не менее, больничные кассы обязаны публиковать правила относительно ситуаций, позволяющих переход от врача к врачу в той же области в течение квартала (например: необходимость в срочном медицинском лечении, длительное отсутствие лечащего врача, застрахованный находится далеко от места своего проживания и нуждается в лечении). Больничные кассы должны указать, что в этих случаях переход будет возможен без взимания дополнительного сбора.
- Дополнительную информацию см. на сайтах больничных касс:
- сайт "Клалит"
- сайт "Меухедет"
- устав "Маккаби" (пункт 22)
Выбор внешнего поставщика услуг больничной кассы
- В случаях, когда застрахованному требуется медицинская услуга, предоставляемая "внешним" поставщиком услуг (например, амбулаторные клиники в больницах, не принадлежащих кассе, определенные институты и т.д.), ему потребуется предоставить поставщику услуг форму обязательства (форма 17).
- Форма 17 на самом деле является документом обязательства больничной кассы оплатить поставщику услуг за услугу, предоставленную застрахованному, такую как: госпитализация в больнице, госпитализация в другом внешнем медицинском учреждении, отделение неотложной помощи, осмотр врача, контрольный осмотр врача, медицинские процедуры, лечение, обследования.
- Переход из одной амбулаторной клиники в другую в той же области специализации возможен после окончания квартала.
- Первое обращение в амбулаторную клинику в квартале требует оплаты личного участия.
- Если у больничной кассы нет соглашения с поставщиком услуг, к которому был направлен застрахованный, или поставщик услуг не находится в соглашении о выборе больничной кассы по району проживания, застрахованному не будет выдана форма 17. В таком случае застрахованный будет направлен к поставщику услуг, с которым у кассы есть соглашение или который включен в соглашении о выборе кассы.
- Некоторые области и случаи исключены из соглашений о выборе больничных касс — например, онкологические заболевания, лечение бесплодия (IVF), госпитализация в психиатрические учреждения. В таких ситуациях застрахованный имеет право получить форму 17 и обратиться в любую государственную многопрофильную больницу, независимо от места проживания. Дополнительную информацию см. здесь.
Выбор внешнего поставщика услуг больничной кассы для проведения операций онкологическим пациентам и больным с сосудистыми заболеваниями
- Онкологические больные и пациенты с сосудистыми заболеваниями, которым требуются определенные операции, имеют право на проведение операции в течение ограниченного времени с момента, когда было решено, что необходимо выполнить операцию. Дополнительную информацию см. в разделе Сроки ожидания операций для онкологических больных и пациентов с сосудистыми заболеваниями.
- В случае, если больничная касса не может предложить дату операции, соответствующую установленным срокам ожидания, можно обратиться в отдел реализации соглашений для записи на прием.
- Отдел реализации соглашений обязан в течение 24 часов с момента обращения найти возможность для проведения операции в пределах допустимого срока ожидания.
- Если отдел реализации соглашений не смог найти решение в течение 24 часов, он должен предоставить пациенту форму обязательства для любого поставщика медицинских услуг, уполномоченного выполнять операцию, по выбору пациента (из числа больниц, включенных в соглашение о взаиморасчетах между больничной кассой и общественными больницами) и это при условии, что дата выполнения операции, предложенная поставщиком услуг, наступает раньше, чем дата, предложенная больничной кассой.
Принципы и ограничения в отношении соглашений о выборе
- Соглашения о выборе больничных касс должны предоставляться с разумным качеством, в разумные сроки и на разумном расстоянии от места жительства застрахованного.
- При отсутствии медицинского учреждения на разумном расстоянии от места жительства застрахованного или при отсутствии медицинского учреждения, способного предоставить застрахованному услугу в разумные сроки, касса может быть обязана предоставить застрахованному медицинскую услугу в другом медицинском учреждении, несмотря на соглашения об услугах или соглашения о выборе, которые она заключила.
- Закон не определяет, что такое "разумное расстояние" или "разумное время", и этот вопрос подлежит толкованию.
- Если касса отказывается выдать застрахованному форму обязательства (форма 17) для определенного поставщика услуг, и застрахованный считает, что это является нарушением обязанности предоставлять услугу на "разумном расстоянии" или в "разумные сроки", можно обжаловать решение кассы (смотрите здесь).
- Госпитализация застрахованного в больнице - Если определенная больница включена в соглашения о выборе, застрахованный будет иметь возможность получить услугу в этой больнице без какого-либо отбора или дополнительных ограничений со стороны кассы, кроме необходимости получить направление от лечащего врача или любое дополнительное разрешение от профессионального должностного лица в кассе и форму обязательства (форма 17). Касса не может отказать в просьбе застрахованного быть госпитализированным в этой больнице по причинам рейтинга, приоритетов или стоимости.
- Принцип непрерывности лечения - Больничные кассы подчиняются обязанности позволить застрахованному продолжать получать лечение своего заболевания в медицинском учреждении, в котором он начал получать лечение, так что он не будет вынужден менять одно медицинское учреждение на другое, в ходе той же болезни или медицинского состояния и их лечения. Сохранение непрерывности лечения будет применяться в случаях, когда важно сохранить непрерывность лечения для здоровья пациента. Дополнительную информацию см. здесь.
- Концентрация лечения в одном медицинском учреждении - В случае болезни или медицинского состояния, требующих получения различных интенсивных медицинских лечений, следует позволить застрахованному, насколько это возможно, получать все медицинские лечения, в которых он нуждается, в одном и том же медицинском учреждении.
- Направление/разрешение по типу услуги, а не по поставщику - Для услуг, в отношении которых установлено требование направления врача, требование направления врача (или любого дополнительного разрешения от профессионального должностного лица в кассе) будет осуществляться в отношении услуги, а не в отношении поставщика, и не будет устанавливаться особое требование направления для определенного поставщика услуг.
- Соглашения должны быть равноправными - Возможность выбора в различных соглашениях должна быть равной и основываться на равных условиях для всех застрахованных.
Виды медицинской помощи, доступные в любой общественной больнице общего профиля
- В следующих областях и ситуациях застрахованные имеют право получать медицинскую услугу в любой общей общественной больнице и нет ограничений в соответствии с соглашениями о выборе:
- Лечение онкологических больных.
- Роды.
- Гинекологическая хирургия.
- Нейрохирургия.
- Экстракорпоральное оплодотворение (IVF).
- Госпитализация в области психического здоровья.
- Специализированная медицинская помощь.
- Срочное обращение в отделение неотложной помощи.
Обязанность больничных касс публиковать информацию о порядке выбора и поставщиках услуг
- Соглашения о выборе должны быть доступны для ознакомления застрахованных в клиниках больничных касс.
- Каждый застрахованный имеет право получить копию любого соглашения о выборе и любого обновления соглашения о выборе по его требованию и бесплатно (один раз) от больничных касс.
- Кроме того, больничные кассы обязаны публиковать соглашения о выборе на своих интернет-сайтах:
Предоставление информации застрахованному лицу о поставщиках услуг
- Больничная касса обязана информировать застрахованного при направлении его на получение услуги или при выдаче обязательства, в письменной или цифровой форме, четко и наглядно, о его праве выбирать среди всех поставщиков услуг, включенных в соглашения больничной кассы.
- Больничная касса обязана предоставить застрахованному список поставщиков услуг, ранжированный по близости к месту его проживания, таким образом, чтобы он мог просмотреть список и распечатать его.
- Руководящий принцип заключается в том, что информирование застрахованного и детализация поставщиков услуг должны быть доступны в достаточной степени для обеспечения свободы выбора застрахованного при выборе поставщика услуг.
Предоставление информации застрахованному лицу о больницах
- Больничная касса обязана указать на бланке обязательства (форма 17) все больницы, которые застрахованный может выбрать.
- Если застрахованный обращается в больницу для малых или средних операций или для госпитализации на операцию (которые включают максимум местную или общую анестезию до 6 часов), он может выбрать одну из больниц согласно следующим соглашениям:
- Больничная касса предложит застрахованному четыре больницы, по следующему распределению:
- Две больницы, определенные как "ведущие центры" (больница Хадасса, Шаарей Цедек, Сорока, Тель а-Шомер, Бейлинсон, Рамбам или Ихилов), и по крайней мере одна из них находится на разумном расстоянии от места жительства застрахованного.
- Две дополнительные больницы на выбор, которые являются двумя из четырех ближайших общественных больниц к месту жительства застрахованного.
- Больничная касса предложит застрахованному шесть больниц, по следующему распределению:
- Одна больница "ведущий центр" (больница Хадасса, Шаарей Цедек, Сорока, Тель а-Шомер, Бейлинсон, Рамбам или Ихилов).
- Пять общих больниц из восьми ближайших больниц к месту жительства застрахованного.
- Больничная касса предложит застрахованному шесть больниц, по следующему распределению:
- Две больницы, определенные как "ведущие центры" (больница Хадасса, Шаарей Цедек, Сорока, Тель а-Шомер, Бейлинсон, Рамбам или Ихилов), и по крайней мере одна из них находится на разумном расстоянии от места жительства застрахованного.
- Дополнительная больница, которая является одной из четырех ближайших общественных больниц к месту жительства застрахованного.
- Общая больница, не являющаяся общественной, которая является одной из четырех ближайших больниц к месту жительства застрахованного.
- Две дополнительные общественные больницы.
- Больничная касса предложит застрахованному четыре больницы, по следующему распределению:
Процесс реализации права
- Если услуга, в которой нуждается застрахованный, предоставляется кассой, можно согласовать запись на прием непосредственно с поставщиком услуги, обычно через личный кабинет на сайте больничной кассы или любым другим способом, предлагаемым кассой.
- Если услуга, в которой нуждается застрахованный, предоставляется внешним поставщиком услуг, необходимо подать в кассу запрос на получение формы 17, и полученную форму необходимо предоставить поставщику услуг. Дополнительную информацию см. в разделе Получение платежного обязательства (тофес 17) в больничной кассе.
Обжалование отказа больничной кассы направить к определенному поставщику медицинских услуг
- Застрахованный, чей запрос на форму обязательства (форма 17) для определенного поставщика услуг был отклонен, и этот поставщик услуг включен в соглашение о выборе кассы или он имеет право на лечение у этого поставщика услуг в силу принципа непрерывности лечения или в силу другой причины, по которой он имеет право на финансирование лечения у этого поставщика услуг, может действовать одним из 3 следующих способов:
- Подача жалобы в больничную кассу посредством обращения к уполномоченному по общественным жалобам в больничной кассе, в которой он застрахован.
- Подача жалобы в комиссию по рассмотрению жалоб населения о нарушениях Закона о государственном медицинском страховании посредством обращения к уполномоченному по общественным жалобам в соответствии с Законом о государственном медицинском страховании.
- Подать иск в суд (рекомендуется обратиться за юридической консультацией до подачи иска).
- Дополнительную информацию относительно обжалования отказа больничных касс предоставить определенную медицинскую услугу, см. в разделе Апелляция в случае отказа на получение медицинской услуги
Смотрите также
Вспомогательные учреждения
Организации, предоставляющие помощь
Правительственные ведомства
- Министерство здравоохранения
- Комиссия по рассмотрению жалоб населения о нарушениях Закона о государственном страховании
Официальные источники правовой информации
Судебные решения
Законодательство и инструкции
- Закон о государственном медицинском страховании - статьи 3(далет), 23
- Положения о государственном медицинском страховании (соглашения о выборе между поставщиками услуг)
- Циркуляр заместителя генерального директора по надзору за больничными кассами и дополнительными медицинскими услугами № 5-2012 от 29.02.2012 - Прикрепление к первичному и вторичному врачу и взимание платы за повторное посещение врача в той же области в течение квартала
- Циркуляр заместителя генерального директора по надзору за больничными кассами и дополнительными медицинскими услугами № 06/2011 от 09.06.2011 - Реализация положений государственного медицинского страхования (соглашения о выборе между поставщиками услуг) 2005 года
- Циркуляр генерального директора Министерства здравоохранения № 1/2020 от 05.01.2020 - Время ожидания операций и процедур в больницах
Разъяснения и публикации
Благодарности
- Исходная информация в этой статье была написана Клиникой прав и здоровья.