Застрахованный, нуждающийся в финансировании лечения, не включенного в корзину медицинских услуг, может обратиться в комиссию по исключительным случаям больничной кассы, в которой он застрахован, с просьбой одобрить лечение
Можно обращаться в комиссию в том числе с просьбой о получении лечения, не предназначеного для спасения или продления жизни.
При обращении в комиссию по исключительным случаям можно воспользоваться помощью адвоката или доверенного лица
Официальная информация доступна на сайте "Голос Здоровья"

Содержание

Больничные кассы не обязаны финансировать лечение, не входящее в корзину медицинских услуг.

  • В случаях, когда пациенту необходимо лечение, не входящее в корзину медицинских услуг, у него есть возможность обратиться в комиссию по исключительным случаям больничной кассы, членом которой он является.
  • Вы можете подать просьбу на получение лечения препаратом для показаний отличающихся от тех, для которых он официально зарегистрирован, или препаратом, который не включен в корзину медицинских услуг или препаратом, просьба на получение которого была отклонена.
  • Важно: комиссия по исключительным случаям обязана рассмотреть заявку пациента, но не обязана утвердить его просьбу.

Комиссия по исключительным случаям

Комиссия по исключительным случаям привязана к больничной кассе и в ее состав входят несколько членов, включая врачей.

  • Роль комиссии заключается в рассмотрении заявок, поступивших от застрахованных, которым необходимо лечение, не входящее в корзину медицинских услуг.
  • В ходе рассмотрения заявки комитет будет принимать решения без какой-либо дискриминации в отношении заявителей, и проведет комплексную проверку по существу вопроса, с учетом всех имеющих значение для конкретного случая данных.
  • Решение комиссии по исключительным случаям будет аргументированным, и все документы комиссии будут доступны пациенту.

Кто имеет право?

  • Застрахованный, который считается "тяжелым случаем", и нуждается в лечении, не включенном для него в корзину медицинских услуг.
  • "Тяжелый случай" это любой случай, в котором застрахованный страдает от медицинской проблемы, существенно влияющей на его состояние здоровья и функционирование, и запрошенная им услуга должна привести к значительному улучшению его состояния.
  • Лечение не должно быть предназначено для спасения или продления жизни, чтобы подать просьбу на его получение через Комиссию по исключительным случаям, и нет никаких пороговых требований для определения случая как "тяжелого случая".

Случаи, в которых больничная касса имеет право не передавать заявку в Комиссию по исключительным случаям

  • Больничная касса не обязана передавать заявки застрахованного в Комиссию по исключительным случаям в любом из следующих случаев:
    • Если в прошлом Комиссия по исключительным случаям обсуждала случай, аналогичный случаю застрахованного лица, и приняла решение не одобрять лечение.
      • В таком случае больничная касса вправе давать отрицательный ответ по всем аналогичным случаям, не вынося каждый из них в отдельности на обсуждение в Комиссии по исключительным случаям.
    • Если в рамках форума больничной кассы (который не является Комиссией по исключительным случаям) обсуждалось включение лечения в услуги больничной кассы, а случай застрахованного не имеет значительных отличий от других видов случаев, которые обсуждались в рамках форума (в этом случае действия будут соответствовать решению форума).
      • Тем не менее, больничной кассе запрещено воздерживаться от передачи заявки в Комиссию по исключительным случаям только из-за возможности будущего обсуждения в рамках форума, когда дата обсуждения еще не была назначена или же речь идет о длительном ожидании с неприемлемой задержкой начала лечения.

Процесс реализации права

  • Застрахованный, желающий обратиться в Комиссию по исключительным случаям, должен подать заявление и приложить необходимые документы.
  • Заявление подается по установленной форме больничных касс, к нему должны быть приложены все документы, которые могут помочь в рассмотрении заявления,такие как:
    • Рекомендации врачей относительно необходимости медикаментозного/хирургического/другого медицинского вмешательства или лечения
    • Квитанции
    • Медицинская документация
    • Медицинские заключения
    • Предыдущая переписка с больничной кассой и/или представителями Министерства здравоохранения и документы, содержащие другую релевантную информацию (например, документы, свидетельствующие о том, что препарат предоставлялся другим пациентам в больничной кассе)
  • Заполненный бланк заявления и все подтверждающие документы можно отправить в больничную кассу онлайн, по факсу или подать вручную в секретариате отделения.
  • Бланк заявления, способы подачи и дополнительную информацию можно найти на сайтах больничных касс:

Рассмотрение заявки и решение комиссии

  • Комиссия предоставит застрахованному право на слушание, устное или письменное изложение своих доводов, и позволит застрахованному принести любые материалы, имеющие отношение к его делу.
  • Комиссия может предоставить право только на письменное изложение доводов, лишь в случае если это не ущемляет право застрахованного на слушание.
  • Застрахованный имеет право на представительство адвоката, действующего от его имени, вне зависимости от того, проводится ли слушание в письменной или устной форме.
  • В рамках обсуждения запроса Комиссией по исключительным случаям, комиссия должна принять во внимание, среди прочего, следующие факторы:
    • Медицинское состояние пациента.
    • Предполагаемая медицинская польза, связанная с запрошенным лечением
    • Альтернативы, доступные в рамках корзины медицинских услуг
    • Стоимость лечения для пациента.
    • Степень обоснованности запрашиваемой технологии.
    • Экономическая значимость предоставления лечения всем пациентам с данным заболеванием/нарушением, с учетом отличительных характеристик медицинского случая пациента, если таковые имеются.
  • Решение комиссии по исключительным случаям будет аргументированным и представлено в письменной форме.

Апелляция

  • Решение Комиссии по исключительным случаям может быть обжаловано путем подачи иска в Региональный суд по трудовым спорам.
  • Инструкция по подаче иска в Региональный суд по трудовым спорам доступна на сайте судебной власти.
Совет
Если застрахованный заинтересован в том, чтобы его интересы в комиссии представлял адвокат или доверенное лицо, в некоторых случаях он может получить бесплатную юридическую помощь.

Важно знать

  • Больничной кассе запрещается дискриминировать застрахованных. Если больничная касса одобрила лечение пациента с определенным заболеванием/нарушением, она должна будет предоставлять его всем пациентам с тем же заболеванием/нарушением.


Смотрите также

Вспомогательные учреждения

Организации, предоставляющие помощь

Правительственные ведомства

Официальные источники правовой информации

Судебные решения

Законодательство и инструкции

Благодарности