שמירה על רציפות הטיפול (עקרון הרצף הטיפולי) (זכות)

עקרון הרצף הטיפולי קובע שמבוטח לא יידרש להחליף מוסד רפואי במהלכה של אותה מחלה או אותו מצב רפואי והטיפול בהם
קופת החולים מחויבת לשמור על רצף בשירות הרפואי (רצף טיפולי) על אף כל שינוי שחל בהספקת השירות לכלל מבוטחי הקופה
עקרון הרצף הטיפולי חל גם באשר לתרופות
ניתן לסטות מעקרון הרצף הטיפולי במקרים נדירים משיקולים של שיפור הטיפול ובאישור מנהל קופת החולים

משמעות עקרון הרצף הטיפולי היא שקופות החולים חייבות לאפשר למבוטחים שלהן להמשיך ולקבל טיפול באותו מוסד רפואי ו/או אצל אותו נותן שירותים במהלכם אל אותה מחלה או אותו מצב רפואי.

  • עקרון הרצף הטיפולי מטיל על קופות החולים את החובה לשמור על רצף בשירות הרפואי הניתן למבוטח במהלכם של אותם מחלה או מצב רפואי, על-אף שינויים בהסכמים או בהסדרי הבחירה של קופות החולים עם נותני השירותים.
  • ביסוד העקרון עומד הרעיון ששמירה על איכות הטיפול ומתן טיפול רפואי ברמה סבירה מחייבים, במקרים מסוימים, שמירה על רציפות בטיפול הרפואי לו זקוק המבוטח.
דוגמה:
מבוטח בעל בעיות כאב כרוניות חמורות ונמשכות, שבמשך שנה טופל בהצלחה במרפאת כאב מסוימת, וזאת לאחר שהטיפול בו במוסדות רפואיים קודמים אחרים לא הביא להטבה במצבו, לא יועבר למרפאת כאב אחרת גם אם קופת החולים הפסיקה את ההתקשרות עם אותה מרפאת כאב.
  • עקרון הרצף הטיפולי חל גם באשר לתרופות. במידה שקופת החולים הפסיקה את הספקתה של תרופה מסוימת למבוטחיה והרופא המטפל בחולה סבור שמצבו הרפואי של החולה מחייב המשך טיפול בתרופה זו, על הקופה תחול חובה להמשיך ולספק למבוטח תרופה זו.
דוגמה:
חולה הסובל ממחלה כרונית וטופל בתרופת מקור מסוימת. קופת החולים בה הוא מבוטח הפסיקה לספק את תרופת המקור והחלה לספק תרופה גנרית חלופית. הרופא המטפל בחולה סבור שלאור מצבו הרפואי של החולה הוא צריך להמשיך ולקחת את תרופת המקור. מתוקף עקרון הרצף הטיפולי על הקופה להמשיך ולספק לחולה את תרופת המקור.

מי זכאי?

  • משרד הבריאות מפרסם מפעם לפעם רשימת מצבים רפואיים, שבהם יש חובה לשמור על הרצף הטיפולי.
  • מקרים אלה אינם רשימה סגורה, כלומר, רשימת המקרים הזו אינה קובעת שאין להחיל את הרצף הטיפולי גם במקרים נוספים שלא פורסמו בנהלים.

מחלות, המוגדרות כ"מחלות קשות" בחוק ביטוח בריאות ממלכתי

  1. אי ספיקת כליות המטופלת בדיאליזה
  2. איידס (תסמונת הכשל החיסוני הנרכש)
  3. גושה
  4. טלסמיה
  5. המופיליה

טיפול ב"מרכז מתמחה"

  • מרכז מתמחה הוא מוסד רפואי, שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע רפואי וניסיון מקצועי - בדרך כלל במחלות מיוחדות, ששכיחותן נמוכה, ושהטיפול בהן מצריך מיומנות יוחדת והכשרה מיוחדת של הצוות הרפואי. להרחבה ראו נוהל מנכ"ל משרד הבריאות.
  • אדם שמטופל במוסד שהוכר כ"מרכז מתמחה" זכאי להמשיך ולקבל את הטיפול באותו מוסד, גם אם אין לאותו מוסד הסדר כלשהו עם קופת החולים, בה חבר המטופל.

מושתלי איברים

  1. לב
  2. כליה
  3. כבד
  4. לבלב
  5. ריאות

מצבים רפואיים נוספים

  • חולים הסובלים מאחד המצבים הבאים:
  1. מחלה ממארת פעילה או מחלה ממארת בעבר המצריכה מעקב מתמשך.
  2. מחלות יתומות.
  3. חולה לאחר ניתוח המצריך מעקב בשל סיבוכים כרוניים, סיכויים לסיבוכים או צורך בפעולה כירורגית המשכית (כגון סגירת סטומה).
  4. חולה במצב רפואי מורכב המחייב מעקב בבית חולים (כולל מרפאות חוץ ומכוני חוץ).
  5. אשפוז חוזר או ניתוח חוזר או נוסף הנובעים מאותה מחלה או מצב רפואי.
  6. טיפולי דיאליזה, לרבות חידוש הטיפול בדיאליזה לאחר הפסקה שאינה עולה על שנה, ולמעט טיפול דיאליזה שבוצע באשפוז.
  7. שירותים בתחום התפתחות הילד.
  8. טיפולי פיזיותרפיה.
  9. ביקורת מרפאתית ראשונה לאחר ניתוח בית חולים שבו בוצע הניתוח.
  10. טיפולים אונקולוגיים.
  11. מעקב וטיפולים ייעודיים במושתלים.

תהליך מימוש הזכות

  • המשך מתן הטיפול/שירות רפואי או התרופה מתוקף עקרון הרצף הטיפולי אמור להיות אוטומטי.

ערעור על החלטת הקופה לא להמשיך ולספק טיפול/שירות רפואי או תרופה

  • השאלה באילו מקרים יש להחיל את עקרון הרצף הטיפולי הינה עניין מורכב, וישנם מקרים בהם הקופה תסרב להמשיך ולממן את הטיפול/שירות הרפואי או התרופה.
  • במקרים בהם הקופה מסרבת לספק את המשך הטיפול/שירות רפואי או התרופה שסופקו בעבר (כגון: סירוב להנפקת טופס 17 או למימון תרופה) המבוטח יכול לפנות לאחד הגורמים הבאים:
  • להגיש תלונה לממונה על קבילות הציבור בקופת החולים בה הוא מבוטח.
  • להגיש תלונה לנציבת תלונות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • לפנות לבית המשפט.
דוגמה:

מקרה שבו נציבת קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי חייבה את הקופה לספק למבוטח טופס 17 מכוח עקרון הרצף הטיפולי, על אף העדר הסדר בחירה עם נותן השירותים:

מבוטחת בת 70, עברה בבית חולים איכילוב השתלה של פרק ירך ברגלה הימנית לפני פרסום הסדרי הבחירה, ונזקקה למעקב רציף אחרי החלמתה מהשתלה זו. לימים נזקקה לניתוח בפרק הירך השמאלי, אלא שאז נאמר לה על ידי הקופה שתוכל לבצע את הניתוח אך ורק בבית חולים תל השומר, זאת משום לקופה אין הסדרי בחירה עם בית חולים איכילוב. בנה של אותה מבוטחת קבל על כך שהתוצאה של הדבר תהיה, שתצטרך לערוך ביקורת בפרק ירך ימין של רגלה בבית חולים איכילוב וביקורת בפרק ירך שמאל של רגלה, בבית חולים תל השומר. לאחר פניות חוזרות של הנציבה ושל הרופא המטפל, לקופת החולים, ניתנה לקובלת ההתחייבות המבוקשת, לבית חולים איכילוב. להרחבה ראו דו"ח נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 1998-1999 - פרק 4.

חשוב לדעת

  • גם במקרים בהם עקרון הרצף הטיפולי אינו שולל מהקופה את האפשרות להעביר את מבוטחיה למוסד רפואי אחר בשל שינוי בהסדרי הבחירה, הרי שעליה להודיע להם על כך זמן סביר מראש, באופן שיאפשר להם להתארגן כך שרציפות הטיפול הרפואי לא תפגע.
  • במקרה שבו הקופה מסרבת להמשיך ולממן למבוטח שירות רפואי שספקה לו בעבר, עומדת למבוטח האפשרות לטעון כי הוא זכאי להמשיך ולקבל את השירות הרפואי מטעם הקופה מכוח עיקרון הרצף הטיפולי.
  • סטייה מעקרון הרצף הטיפולי בניגוד לעמדתו של המטופל יכולה להיעשות במקרים חריגים בלבד, ובתנאי שהדבר נעשה משיקולים של שיפור הטיפול בחולה או משיקולים של העדפת מדיניות טיפול שונה מזו שהעניקו לחולה עד כה. במקרים אלה על מנהל קופת החולים לשקול את ההחלטה ולנמק אותה בכתב. כמו כן עליו למסור את החלטתו המנומקת לידי החולה.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות