مقدمة:

مبدأ الاستمرارية بالعلاج ينص على أن المؤمّن لا يطالب بتغيير مؤسسة صحية خلال علاج نفس المرض أو بنفس الحالة الصحية
صندوق المرضى ملزم بالحفاظ على استمرارية في الخدمة الطبية (استمرارية العلاج) بغض النظر عن كل التغييرات التي تحصل بخصوص تقديم الخدمة الطبية لجميع مؤمني الصندوق.
مبدأ استمرارية العلاج ينطبق أيضًا على الادوية.
بالإمكان الشذوذ قليلا عن مبدأ الاستمرارية بالعلاج في الحالات النادرة وذلك لاعتبارات تتعلق بتحسين العلاج وبمصادقة من مدير صندوق المرضى


مبدأ استمرارية العلاج ينص على أنه من واجب صناديق المرضى أن تتيح للمومّنين فيها مواصلة الحصول على العلاج في نفس المؤسسة الطبية و/أو لدى نفس مقدم الخدمات لمعالجة نفس المرض أو الحالة الطبية.

  • مبدأ استمرارية العلاج يفرض على صناديق المرضى واجب الحفاظ على استمرارية في الخدمة الطبية المقدمة للمؤمن في علاج نفس المرض او الحالة الطبية، رغم التغيرات بالاتفاقيات أو بـ تسويات الاختيار في صناديق المرضى مع مقدمي الخدمات.
  • يرتكز هذا المبدأ على فكرة أن الحفاظ على جودة العلاج وتقديم علاج صحي بمستوى معقول مرتبط في حالات معينة بالحفاظ على استمرارية العلاج الصحي الذي يحتاجه المؤمّن.
مثال
المؤمّن الذي يعاني من اوجاع مزمنة ومستمرة، والذي تلقى علاجًا ناجحًا لمدة سنة في عيادة معينة، وهذا بعد عدم نجاح العلاج في عيادات اخرى، لا يمكن ارساله الى عيادة اخرى حتى ولو توقف صندوق المرضى عن التعامل مع العيادة التي يعالج فيها.
  • مبدأ استمرارية العلاج ينطبق أيضًا على الادوية. في حال أوقف صندوق المرضى توفير أدوية معينة للمؤمّنين فيه، بينما يعتقد الطبيب المعالج ان وضع المؤمن الصحي يفرض عليه الاستمرار بنفس نوع الدواء الذي استعمله حتى الآن، فإنه من واجب صندوق المرضى أن يواصل توفير هذا الدواء للمؤمّن.
مثال
مريض يعاني من مرض مزمن ويتلقى العلاج من خلال دواء أصلي معين، في حال أوقف صندوق المرضى توفير هذا الدواء وبدأ بتوفير دواء بديل له، بينما يعتقد الطبيب المعالج بأن على المريض بسبب حالته الصحية أن يواصل تناول الدواء الأصلي بدلا من الدواء البلديل، فإن على صندوق المرضى، ووفق مبدأ استمرارية العلاج أن يواصل توفير الدواء الأصلي للمريض.

لمن أعدّ الحق؟

  • تنشر وزارة الصحة بين الحين والآخر قائمة بالحالات الطبية، التي يجب فيها الحفاظ على استمرارية العلاج.
  • هذه الحالات لا تشكل قائمة مغلقة، أي أن قائمة الحالات هذه لا تعني أن مبدأ استمرارية العلاج يكون ساريا فقط على الحالات المذكورة في القائمة ويمكن أن يكون ساريا في حالات أخرى لم تذكر في القائمة.

الأمراض المعرّفة كـ "أمراض مستعصية" في قانون التأمين الصحي الوطني

  1. الفشل الكلوي الذي يتطلب علاج بـ الدياليزا
  2. الإيدز
  3. غوشيه
  4. تلاسيميا
  5. |هموفيليا أو الناعور


الخدمة الصحية التخصصية

  • تقدم الخدمة الصحية التخصصية في مؤسسة طبية ذات مستوى خاص من المعرفة الصحية والتجربة المهنية- بشكل عام تتعلق بأمراض خاصة ونادرة ويتطلب علاجها مهنية وتأهيلا خاصين للطاقم الطبي. للتوسع أنظروا هنا: تعليمات مدير عام وزارة الصحة.
  • المعالجون في مؤسسة تم الاعتراف بها كمقدمة لـ "خدمة صحية تخصصية" يحق لهم مواصلة الحصول على العلاج في المؤسسة ذاتها، حتى في حال لم يكن لهذه المؤسسة أي اتفاقيات مع صندوق المرضى المؤمّن به متلقي العلاج.

من تعرضوا لزراعة أعضاء

  1. قلب
  2. كلى
  3. كبد
  4. بنكرياس
  5. رئات

حالات صحية أخرى

  • المرضى الذين يعانون من الأمراض التالية:
  1. مرض خبيث فعال أو مرض خبيث سابق يتطلب متابعة مستمرة.
  2. أمراض وراثية نادرة.
  3. مريض بعد عملية تتطلب متابعة بسبب تعقيدات مزمنة، أو احتمال وقوع التعقيدات أو بحاجة إلى علاج جراحي متواصل.
  4. مريض في وضع صحي مركب يتطلب متابعة في المستشفى (بما في ذلك العيادات والمختبرات الخارجية).
  5. علاج معاد أو عملية معادة أو إضافية، بسبب نفس المرض أو الحالة الطبية.
  6. علاج غسل الكلى (الدياليزا)، بما في ذلك تجديد العلاج بالدياليزا بعد إيقافه لمدة لا تزيد عن عام، لا يشمل علاج دياليزا تم إجراؤه خلال المكوث في المستشفى للعلاج.
  7. خدمات في مجال تطور الطفل.
  8. علاج بالحركة (فيزوترابيا).
  9. مراجعة أولية للعملية الجراحية في المستشفى الذي أجريت فيه.
  10. علاج الأورام
  11. متابعة وعلاجات خاصة بمن تعرضوا لزراعة أعضاء.

عملية تنفيذ الحق

  • مواصلة تقديم العلاج/ الخدمة الطبية انطلاقا من مبدأ استمرار العلاج يجب أن تكون أوتوماتيكية.

الاستئناف على قرار صندوق المرضى بعدم مواصلة توفير العلاج/ الخدمة الطبية أو الدواء

  • السؤال حول في أي الحالات يجب أن يسري مبدأ استمرارية العلاج هو سؤال مركب، وهنالك حالات قد يرفض فيها الصندوق مواصلة تمويل العلاج/ الخدمة الطبية أو الدواء.
  • في حال رفض الصندوق مواصلة توفير العلاج/ الخدمة الطبية أو الدواء بعدما كان يوفرها (مثل: رفض إصدار استمارة 17 أو تمويل دواء) يحق للمؤمّن أن يتوجه إلى إحدى الجهات التالية:
  • تقديم شكوى إلى المسؤول عن شكاوى الجمهور في صندوق المرضى المؤمّن فيه.
  • تقديم شكوى إلى مفوضية شكاوى الجمهور حسب قانون التأمين الصحي الوطني.
  • التوجه للمحكمة.
مثال
حالة قامت فيها مفوضة شكاوى الجمهور حسب قانون التأمين الصحي بإلزام الصندوق بتوفير استمارة 17 للمؤمّن اعتمادا على مبدأ استمرارية العلاج، على الرغم من انعدام اتفاقية مع مقدم الخدمات: مؤمّنة (70 عاما) أجريت لها في مستشفى إيخيلوف عملية زراعة مفصل في رجلها اليمنى وكانت بحاجة إلى متابعة مستمرة بعد شفائها من عملية الزراعة هذه. مع الأيام احتاجت، إجراء عملية في وركها مفصلها الأيسر، إلا أن الصندوق أبلغها حينها بأنه يستطيع إجراء العملية فقط في مستشفة تل هشومير، بسبب انعدام اتفاقية تعامل مع مستشفى إيخيلوف. ابن المؤمّنة احتج كون والدته ستضطر إلى متابعة معالجة المفصل الأيمن في إيخيلوف والأيسر في تل هشومير. بعد توجهات متكررة من المفوضة والطبيب المعالج، لصندوق المرضى، تم التعهد للمؤمّنة بما طلبته، بإجراء العملية في إيخيلوف. للتوسع، أنظروا: تقرير مفوضة الشكاوى حسب قانون التأمين الصحي الوطني1998-1999 - فصل 4.

من المهم أن تعرف

  • أيضا في الحالات التي لا يمنع فيها مبدأ استمرارية العلاج الصندوق من امكانية نقل مؤمّنيه إلى مؤسسة طبية أخرى بسبب التغيير بالاتفاقيات، فإن عليه أن يبلغهم بذلك مسبقا وضمن وقت معقول، بحيث يتيح لهم التأقلم بشكل لا يمس باستمرار العلاج.
  • في حال رفض الصندوق مواصلة تمويل الخدمات الصحية التي كان يمولها في السابق، بإمكان المؤمّن أن يدعي بأن من حقه مواصلة الحصول على الخدمة الطيية من قبل الصندوق وذلك وفق مبدأ استمرارية العلاج.
  • عدم احترام مبدأ الاستمرارية بالعلاج، بعكس رغبة المؤمّن قد يحدث في حالات قليلة فقط وشريطة أن يكون لاعتبارات تحسين علاج المريض او لاعتبارات تفضيل سياسة علاج مختلفة عما تم تقديمه حتى الآن. في هذه الحالات فإن على مدير صندوق المرضى أن يدرس قراره ويعلله كتابيا. كذلك عليه أن يقدم قراره المعلل إلى المريض.

منظمات الدعم والمساعدة

لقائمة مفصلة بمنظمات الدعم والمساعدة بالشؤون الصحية والطبية: الصحة والأمراض/منظّمات الدعم والمساعدة

تشريعات وإجراءات

توسع ونشرات

المصادر