الهدف من شراء بوليصة تأمين تمريضي شخصي هو للحالات التي يصبح فيها الشخص بحاجة لرعاية تمريضية، وهذا بالإضافة لإمكانية شراء تأمين صحي من صندوق المرضى وبالإضافة إلى مخصصات التمريض للمستحقين
يكون رفض دفع مكافآت التأمين على خلفية "حالة طبية سابقة" ساري المفعول لمدة سنة فقط من يوم الإنضمام، عندما يكون المؤمَّن تحت سن 65 ، ولمدة نصف سنة فقط عندما يكون المؤمَّن فوق سن 65
منذ العام 2019، غالبية شركات التأمين لم تعد تسوّق بوليصات تأمين تمريضي جديدة، لكن البوليصات التي تم شراؤها قبل ذلك تبقى سارية المفعول
يجوز لكل شخص في إسرائيل أن يؤمّن نفسه بتأمين تمريضي شخصي لحال احتاج المساعدة والرعاية التمريضية، وذلك بالإضافة لاستحقاقه مخصصات التمريض التي تتحدد بموجب تأمين التمريض في قانون التأمين الوطني.
- تختلف شروط وحقوق بوليصات التأمين من شركة لأخرى، ويتم تثبيتها في إطار اتفاقية البوليصة.
- هناك 3 أنواع أساسية من بوليصات التأمين التمريضي الشخصي:
- البوليصات الشخصية التي يشتريها الأشخاص عن طريق وكلاء التأمين الشخصيين خاصتهم.
- بوليصات جماعية يتم شراؤها من قبل لجان العمّال أو مجموعات أخرى، حيث ينضم الفرد إليها في إطار كونه جزءاً من تلك المجموعة.
- تأمين تمريضي جماعي موحّد من قبل صناديق المرضى.
مبلغ التغطية المدفوع في التأمين التمريضي الشخصي
- يكون المؤمَّن مستحقاً مكافآت التأمين في حال حصول واحد على الأقل من الأمور التالية:
- وضع صحي وأدائي وظيفي متدنٍ بسبب " الإنهاك النفسي"، قام بتحديده طبيب مختص في المجال.
- وضع صحي وأدائي وظيفي متدنٍ، نتيجة مرض، حادث أو خلل صحي، بحيث لا يستطيع المؤمَّن أن يؤدي، وبقواه الذاتية، 50% على الأقل، من كل واحدة من المهام الثلاث المشمولة ضمن المهام الست الأساسية: القيام والإستلقاء، إرتداء الملابس وخلعها، الإستحمام، تناول الأكل والشرب، التحكم بمنافذ البول والخروج (التبول والتبرز) أو التنقل من مكان لآخر. المهام المعروفة بفحص ADL.
- يوجد بوليصات تسهّل على المؤمَّن وتميل لصالحه، فتتيح له أن يكون معرّفاً كشخص يحتاج الرعاية التمريضية أيضاً حينما لا يكون قادراً على أداء إثنتين فقط من المهام الست المفصّلة أعلاه، شريطة أن تكون إحداهما عدم التحكم بمنافذ البول والخروج.
مبلغ التغطية المدفوع بعد إلغاء البوليصة
- الشخص الذي لم يعد مؤمَّناً بتأمين تمريضي، قد يكون مستحقاً التغطية التأمينية أيضاً بعد إلغائه البوليصة، بحيث يكون مستحقاً المكافآت المخفّضة حتى لو أصبح محتاجاً الرعاية التمريضية بعد موعد إلغاء البوليصة (مراكمة الحقوق).
- تكون التغطية التأمينية طيلة حياة المؤمَّن، بحسب شروط البوليصة، وبحسب المبلغ الذي تراكم في تأمينه حتى موعد إلغاء البوليصة.
مكافآت ومدفوعات التأمين
- تُعطى مكافآت التأمين في بوليصات الرعاية التمريضية على شكل مستحقات شهرية عبر واحدة من الطرق التالية:
- التعويض، وهو مبلغ من المال يُعطى مباشرة للمؤمَّن.
- بدل المصروفات، وهو مبلغ من المال يعاد للمؤمَّن لقاء مدفوعات أعطاها لمقدم الخدمة، أو مبلغ يُدفع أحياناً وبشكل مباشر لمقدم الخدمة.
- تقديم الخدمة، أي توفير علاج يقدَّم للمؤمَّن مباشرة من قبل مقدم خدمة تابع لشركة التأمين.
- يستحق المؤمَّن مستحقات تمريض إبتداءً من موعد تعريفه على أنه شخص يحتاج الرعاية التمريضية وفق شروط البوليصة وبعد انتهاء فترة الإنتظار. وذلك لمدة فترة دفع مكافآت التامين، طالما المؤمَّن يستوفي تعريف الحالة التأمينية (حدوث ما يستوجب دفع المكافآت التأمينية). فترة دفع مكافآت التأمين هي الفترة الزمنية التي تتعهد فيها شركة التأمين بأن تدفع للمؤمَّن مستحقات تمريض شهرية، وفق اختيار المؤمَّن عند شرائه البوليصة. أي أنه كل من يستوفي تعريف الحالة التأمينية، يستحق مبلغاً مالياً شهرياً بحسب عدد الأشهر المحددة في البوليصة.
- يستطيع المؤمَّن أن يختار مدة فترة المكافآت التأمينية وفق رغبته واحتياجاته وإمكانياته الإقتصادية. على سبيل المثال، هناك بوليصات تكون فيها فترة دفع المكافآت التأمينية لوقت محدود، في العادة لمدة 36، 60 أو 96 شهراً، بينما تمنح بوليصات أخرى المكافأة طيلة حياة المؤمَّن كلّها، وطالما كان يستوفي تعريف الحالة التأمينية.
- خلال أشهر دفع المكافآت التامينية، لا يُطلب من المؤمَّن دفع القسط الشهري لقاء التأمين.
- تجدر الإشارة إلى أنه يجوز لشركة التأمين أن تقوم من حين لآخر بفحص ما إذا كان المؤمَّن لا يزال يستوفي تعريف الحالة التأمينية، وذلك أيضاً بعد أن بدأ المؤمَّن بتلقّي المكافآت التأمينية.
فترة الإنتظار
- فترة الإنتظار هي الفترة ما بين موعد تحوّل المؤمَّن لشخص يحتاج الرعاية التمريضية، إلى موعد استحقاقه الحصول على المكافآت التأمينية وفق شروط البوليصة.
- يستطيع المؤمَّن أن يختار مدة الإنتظار التي يرغب بها، وذلك وفق احتياجاته وإمكانياته الإقتصادية.
- تمتد فترات الإنتظار القصيرة في بوليصات الرعاية التمريضية ما بين شهر إلى 3 أشهر، لكن هناك بوليصات تكون فيها فترة الإنتظار طويلة نسبياً - 36 شهراً، 60 شهراً وما شابه ذلك.
عدم دفع مكافآت التأمين بسبب حالة طبية سابقة
- عند الإنضمام للبوليصة، تقوم شركات التأمين بجباية بيانات وتصريحات صحية من المنضمين.
- أحياناً وفقط عندما يحتاج المؤمَّن تأمينه التمريضي، تقوم شركة التأمين بفحص تصريحه الصحي، وعندها، تزعم أنه وبسبب حالته الطبية السابقة، التي صرّح بها في بيان التصريحات الصحية، هي غير ملزَمة بدفع المكافآت التأمينية أو أنها ملزَمة بدفع مبلغ مخفَّض فقط.
- لمنع مثل هذه الحالات، سُنّت أنظمة مراقبة فرع أعمال التأمين (الشروط في عقود التأمين) (تعليمات بالنسبة للوضع الصحي السابق)، تنص على أنه باستطاعة شركات التأمين الإمتناع عن دفع المكافآت التأمينية أو دفع جزء منها، فقط إذا حصل ذلك خلال سنة من يوم الإنضمام للتأمين بالنسبة للمؤمَّن تحت سن 65، وخلال نصف سنة بالنسبة للمؤمَّن فوق سن 65.
- تسري هذه الأنظمة على البوليصات التي تم تجديدها أو التوقيع عليها إبتداءً من شهر آذار مارس 2004، وهي تهدف إلى تشجيع شركات التأمين على استيضاح الوضع الطبي للمؤمَّن فور انضمامه وليس بعد سنوات طويلة، عند حصول مشكلة.
الفروقات الجوهرية بين التأمين التمريضي في صندوق المرضى وبين التأمين التمريضي الشخصي
| الموضوع | تأمين تمريضي موحد في صناديق المرضى | تأمين تمريضي شخصي | تتمة المعالجة |
|---|---|---|---|
| شروط البوليصة |
|
|
|
| فترة التأمين | فترة التأمين محدودة وبعدها، قد تتغير شروط البوليصة. | تتحدد فترة التأمين وفق الإتفاقية بين شركة التأمين والمؤمَّن، وتكون شروط البوليصة ثابتة طوال فترة التأمين كلّها. | |
القسط الشهري
|
في غالبية البوليصات، يكون القسط الشهري ثابتاً طيلة حياة المؤمَّن، ويتحدد بحسب سن المؤمَّن عند انضمامه للتأمين. | ||
| مدة فترة التغطية ودفع المستحقات |
|
يستطيع المؤمَّن تحديد مبلغ التعويض ومدة فترة التغطية، بحسب قدراته وتفضيلاته واحتياجاته. | |
| فترة الإنتظار | تبلغ فترة الإنتظار 60 يوماً، أي أن المؤمَّن يتلقى الأموال المستحقة فقط بعد 60 يوماً من موعد تحوّله لشخص يحتاج الرعاية التمريضية. |
|
|
| مراكمة الحقوق | لا يوجد مراكمة للحقوق، أي أنه في حال توقف الشخص بمرحلة ما عن دفع القسط الشهري، فلن يكون مستحقاً أن تُدفع له المستحقات عند تحوّله لشخص يحتاج الرعاية التمريضية. | في الغالب، يوجد مراكمة للحقوق، بحيث أنه في حال توقف الشخص بمرحلة ما عن دفع القسط الشهري، فقد يكون مستحقاً أن تُدفع له مستحقات معيّنة طيلة حياته، عند تحوّله لشخص يحتاج الرعاية التمريضية، وذلك بحسب الأقدمية والحقوق التي راكمها. | |
| الحالات غير المغطاة | الحالات التمريضية الناتجة عن حوادث الطرق أو حوادث العمل، لا تمنح المؤمَّنين مستحقات مالية. | لا وجود لاستثناءات في التغطية التأمينية بشكل جارف، لكن يجب فحص الأمر في البوليصة العينية. | |
| التغييرات في شروط البوليصة |
|
شروط البوليصة ثابتة طيلة فترة التأمين كلّها، وبعدها، قد تتغير شروط البوليصة. |
من المهمّ أن تعرف
- يتم فحص الإستحقاق فقط من قبل شركة التأمين، أي أنه من المحتمل حصول حالات يكون فيها المؤمَّن معترفاً به كشخص يحتاج الرعاية التمريضية من قبل هيئة معيّنة (كالتأمين الوطني مثلاً)، لكنه لن يُعترف به كشخص يحتاج الرعاية التمريضية من قبل شركة التأمين.
- يجوز لشركة التأمين أن تقوم من حين لآخر بفحص ما إذا كان المؤمَّن لا يزال يستوفي معايير الرعاية التمريضية، وفي حال وُجد أنه لم يعد يستوفيها، يجوز لها أن توقف دفع المكافآت التأمينية.
- في الحالات حيث ترفض شركة التأمين تمويل الرعاية التمريضية، يمكن الإستئناف بواسطة التوجه إلى شركة التأمين، وبعد ذلك من خلال التوجه إلى المحكمة.
- يستطيع الشخص الذي أصبح محتاجاً الرعاية التمريضية رفع دعوى على شركة التأمين حتى 3 سنوات من موعد تحوّله لشخص يحتاج الرعاية التمريضية.
- ننصح بفحص إمكانية شراء تأمين تمريضي جماعي موحّد من قبل صناديق المرضى.
راجعوا كذلك
مراجع قانونية ورسمية
أحكام قضائية
تشريعات وإجراءات
- تأمين التمريض في قانون التأمين الوطني
- أنظمة مراقبة فرع أعمال التأمين (الشروط في عقود التأمين) (تعليمات بالنسبة للوضع الصحي السابق)
توسُّع ونشرات
- الدليل للتأمين التمريضي على موقع "ريعوت-רעות – العائلة الراعية"