הקדמה:

כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת על-פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי ולאפשרות לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים
חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65
כאשר גיל המבוטח מעל 65 במועד הצטרפותו לביטוח, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם תוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח
ראו מדריך ביטוח סיעודי באתר משרד האוצר

כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת על-פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי.

  • התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.
  • קיימים 3 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:
    1. פוליסות פרטיות הנרכשות על-ידי אנשים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם.
    2. פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף אליהן במסגרת היותו חלק מאותה קבוצה.
    3. ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

אי תשלום תגמולי ביטוח בשל מצב רפואי קודם

  • בזמן ההצטרפות לפוליסה, גובות חברות הביטוח תצהירי בריאות מהמצטרפים.
  • לעתים, רק כאשר המבוטח נזקק לביטוח סיעודי, בודקת חברת הביטוח את התצהיר שלו, ואז טוענת כי בשל מצבו הרפואי הקודם, כמוצהר בתצהיר הבריאות, היא אינה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח או חייבת בתשלום מופחת בלבד.
  • על מנת למנוע מצבים אלה, חוקקו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), הקובעות כי חברות הביטוח יכולות להימנע מתשלום תגמולי הביטוח או לשלמם באופן חלקי רק אם הדבר נעשה בתוך שנה מיום ההצטרפות לביטוח של מבוטח מתחת לגיל 65, ותוך חצי שנה אצל מבוטח מעל גיל 65.
  • התקנות תקפות לגבי הפוליסות שחודשו או נחתמו החל מחודש מרץ 2004, ומטרתן לעודד את חברות הביטוח לברר את מצבו הרפואי של המבוטח מיד עם הצטרפו ולא לאחר שנים רבות, כאשר מתעוררת בעיה.

חשוב לדעת

  • בחינת הזכאות נעשית על ידי חברת הביטוח, כך שייתכנו מקרים בהם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי גוף אחר (למשל ביטוח לאומי) אך לא יוכר כסיעודי בחברת הביטוח.
  • חברת הביטוח רשאית לבדוק מעת לעת אם המבוטח עודנו עומד בקריטריונים לסיעוד, וככל שנמצא שאינו עומד בהם עוד, היא רשאית להפסיק לשלם את תגמולי הביטוח.
  • במקרים שבהם חברת הביטוח מסרבת לממן טיפול סיעודי, ניתן לערער באמצעות פנייה לחברת הביטוח, ולאחר מכן בפנייה לבית המשפט.
  • אדם שהפך סיעודי יכול לתבוע את חברת הביטוח עד 3 שנים מהמועד בו הפך לסיעודי.
  • מומלץ לבדוק את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים