مقدمة:

تأمين زراعة الأعضاء عبارة عن تغطية تأمينيّة يمكن شراؤها في إطار التأمين الصحّي الخاص وهو مخصّص لتغطية نفقات زراعة عضو في البلاد أو في الخارج
تغطية زراعة الأعضاء متوفّر أيضًا في سلّة الخدمات الصحيّة وفي الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي توفّرها صناديق المرضى
يتمّ تغطية زراعة الأعضاء خارج البلاد فقط إذا تمّت بموجب قوانين تلك الدولة وبموجب تعليمات قانون منع التجارة بالأعضاء
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة سوق المال، التأمين والتوفير

تأمين زراعة الأعضاء عبارة عن تغطية تأمينيّة متوفّرة ضمن إطار التأمين الصحّي الخاص، وبإمكان المؤمّن شراؤه من شركة التأمين (بنفسه أو عن طريق وكيل تأمين)، ويضاف للتغطية التأمينيّة المتوفّرة للمؤمّن في إطار التأمين الصحّي الرسمي أو في إطار التأمين المكمّل الذي يوفّره صندوق المرضى (إذا انتسب المؤمّن إليه).

  • يسري تأمين زراعة الأعضاء في الحالة الطبيّة للمؤمّن والمعرّفة على أنّها حالة تلزِم بإجراء زراعة عضو في إسرائيل أو خارج البلاد، أو تلقّي علاج طبي خاص خارج البلاد بسبب عدم إمكانيّة تلقّيه في البلاد، بحيث أنّ منع المؤمّن من تلقّي هذا العلاج يعرّض حياته لخطر حقيقي.
  • سلة الخدمات الصحية توفّر تأمينًا لتغطية زراعة الأعضاء في البلاد للمؤمّنين الموجودين في قائمة الانتظار. لمزيد من التفاصيل، راجعوا تخصيص أعضاء للزراعة.
  • بالإضافة، توفّر صناديق المرضى في البلاد تغطية من أجل زراعة الأعضاء خارج البلاد في إطار الخدمات الصحيّة الإضافيّة، وذلك بعد استخلاص الحقوق في إطار سلة الخدمات الصحية. يستحسن التحقّق ممّا يمكن لصندوق المرضى أن يوفّره قبل شراء تأمين خاص في مجال زراعة الأعضاء. لمزيد من التفاصيل، راجعوا زراعة الأعضاء في خارج البلاد.

ماذا تغطّي بوليصة التأمين؟

  • تغطية لزراعة الأعضاء في البلاد أو خارج البلاد، والمعرّفة على النحو التالي:
    • زراعة عضو كامل أو جزء من عضو كامل مأخوذ من شخص آخر، بما في ذلك زراعة نخاع العظام وزراعة القلب الاصطناعي.
    • كلّ أداة، عضو أو مفصل طبيعي أو اصطناعي، أو أجزاء منه، والتي تتمّ زراعتها في جسم المؤمّن (غُرس)
  • في أغلب الحالات، التغطية تشمل أيضًا تغطية لعلاج طبيّ خاص خارج البلاد. قد تتغيّر شروط التغطية للعلاج الطبي الخاص ما بين البوليصات المختلفة، ويستحسن التحقّق من التغطيات المتوفّرة في كلّ بوليصة.
    • "العلاج الخاص" هو العلاج الذي يستوفي شرطين من بين الشروط الثلاثة التالية:
      1. ضروري لإنقاذ حياة المؤمّن، ومنع تلقّيه تعرّض حياة المؤمّن للخطر.
      2. لا يمكن إجراؤه في البلاد ولا يتوفّر له علاج بديل في البلاد.
      3. زمن الانتظار لتلقّي العلاج في البلاد غير منطقي وقد يؤدّي إلى تفاقم حالة المؤمّن بشكل كبير.
      4. نسبة نجاح العلاج خارج البلاد أعلى بكثير من نسبة نجاحه في البلاد.
  • تغطية النفقات المباشرة وغير المباشرة:
    • النفقات المباشرة - الاستشفاء، أجر الجرّاح، تكاليف العمليّة، حفظ العضو المزروع ونقله إلى مكان إجراء الزراعة، الدفع للأطبّاء وللمؤسّسات مقابل التقييم الطبي، بالإضافة إلى تمويل الأدوية المطلوبة للزراعة والاستشفاء.
    • النفقات غير المباشرة - نفقات المكوث خارج البلاد قبل الزراعة وبعدها، الطيران الطبي، تمويل الرحلات الجويّة، تمويل نفقات مكوث المرافقين، العلاجات الاستكماليّة ونفقات إحضار طبيب مختصّ إلى إسرائيل.
  • شركة التأمين ملزمة بتغطية الأمور التالية على الأقلّ: استئصال وزراعة رئة، قلب، كلية، بنكرياس، كبد وأي دمج بينهم.

الأمور التي لا تغطّيها البوليصة

  • في أغلب البوليصات، ليست هناك تغطيات للزراعات المعرّفة على أنّها علاج تجريبي أو لأغراض الأبحاث.
  • بالإضافة، بشكل عام ليست هناك تغطية لزراعة نخاع العظام أو دم الحبل السري المأخوذ من المؤمّن نفسه.

الدفعة التي تحوّلها شركة التأمين بعد إجراء الزراعة (مكافأة التأمين)

  • في بوليصة تأمين زراعة الأعضاء، يتمّ دفع مكافآت التأمين بأحد المسارين: مسار استرجاع مالي أو مسار تعويض. يجب التحقّق جيّدًا من قيمة مكافآت التأمين وشروط الاستحقاق في كلّ مسار في إطار بوليصات التأمين الصحي المتوفّرة، وذلك من أجل اختيار المسار الأنسب.
  • المكافأة في مسار التعويض:
    • في مسار التعويض، تدفع شركة التأمين للمؤمّن مبلغًا ماليً لمرّة واحدة مقابل الزراعة، بغضّ النظر عن النفقات التي أنفقها فعليًا.
    • بما انّه يتمّ تحديد مبلغ التعويض بعضّ النظر عن النفقات، قد يكون هذا المبلغ أقلّ من المبلغ الذي انفقه المؤمّن فعليًا.
  • المكافأة في مسار الاسترجاع المالي:
    • في مسار الاسترجاع المالي، تدفع شركة التأمين نفقات الزراعة للجهة التي أجرت الزراعة مباشرةً.
    • في اغلب الأحيان، إذا تمّ إجراء الزراعة من قِبل مقدّم خدمات متعاقد مع شركة التأمين، تغطّي شركة التأمين النفقات بأكملها بدون اشتراك ذاتي من المؤمّن.
    • في حال إجراء الزراعة من قِبل مقدّم خدمات غير متعاقد مع شركة التأمين، ترجِع شركة التأمين للمؤمّن نفقات الزراعة بحسب الفواتير الأصليّة التي يقدّمها المؤمّن.
    • المبلغ الذي ترجِعه شركة التأمين للمؤمّن لا يمكن أن يكون أعلى من تكلفة الزراعة القصوى في الدولة التي أجريت فيها، ولا يمكن أن تتعدّى سقف التأمين المحدّد في البوليصة (يتعلّق الأمر بشروط البوليصة). لذلك، المبلغ الذي يتمّ إرجاعه للمؤمّن قد يكون أقلّ من مجمل النفقات فعليًا (إذا كانت النفقات التي أنفقها المؤمّن أعلى من السقف).
إنتبهوا
  • هناك حالات لا تشمل البوليصة بشكل واضح المبلغ الأقصى الذي سيُدفَع للمؤمّن، في حال توجّه المؤمّن لمقدّم خدمات غير متعاقد مع شركة التأمين.
  • في هذه الحالة، وبموجب تعليمات مفتّش التأمين، يتوجّب على شركات التأمين أن تنشر على مواقعها الإلكترونيّة الخاصّة المبلغ الذي ستدفعه للمؤمّن.


من المهمّ أن تعرف

  • القانون يمنع التجارة بالأعضاء أو الوساطة لغرض التبرّع بالأعضاء، لذلك يجب على شركة التأمين التحقّق ما إذا كانت الزراعة قد تمّت بموجب تعليمات القانون قبل دفع المكافأة.

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات