הקדמה:

ביטוח השתלות הוא כיסוי ביטוחי שאותו ניתן לרכוש במסגרת ביטוח בריאות פרטי, והוא נועד לממן הוצאות עבור השתלת איבר בארץ או בחו"ל
מימון להשתלות קיים גם סל הבריאות ובשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים
השתלה בחו"ל תכוסה רק אם בוצעה בהתאם להוראות הדין של אותה המדינה ובהתאם להוראות החוק בעניין איסור סחר באיברים

ביטוח השתלות הוא כיסוי ביטוחי הניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אותו יכול לרכוש מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח, והוא מתווסף על הכיסוי הביטוחי המוענק למבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (אם הוא הצטרף אליו).

  • ביטוח השתלות נכנס לתוקף במקרה המוגדר כמצב רפואי של מבוטח, המחייב ביצוע השתלה בישראל או בחו"ל, או קבלת טיפול רפואי מיוחד בחו"ל שלא ניתן לבצעו בארץ, ואשר מניעתו עלולה לסכן את המבוטח באופן ממשי.
  • סל הבריאות מעניק ביטוח למימון השתלות בארץ עבור מבוטחים הנמצאים ברשימת ההמתנה. לפרטים ראו הקצאת איברים להשתלה.
  • כמו כן, קופות החולים בארץ מציעות מימון לצורך השתלת איברים בחו"ל במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, לאחר מיצוי הזכויות במסגרת סל הבריאות. וכדאי לבדוק מה מציעה קופת החולים טרם רכישת ביטוח פרטי בתחום ההשתלות. לפרטים נוספים ראו השתלת איברים בחו"ל.

מה מכסה הפוליסה?

  • כיסוי למימון השתלה בארץ או בחו"ל, המוגדרת באופן הבאים:
    • השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שלם שנלקח מאדם אחר, כולל השתלת מח עצמות והשתלת לב מלאכותי.
    • כל אביזר, איבר או מפרק טבעי או מלאכותי או חלקים ממנו, המושתלים בגוף המבוטח (שתל).
  • ברוב המקרים, הכיסוי כולל גם כיסוי לטיפול רפואי מיוחד בחו"ל. תנאי הכיסוי לטיפול רפואי מיוחד עשויים להשתנות בין הפוליסות, ומומלץ לבדוק מה הכיסויים המוצעים בכל פוליסה.
    • "טיפול מיוחד" שמתקיימים בו לפחות שניים מתוך שלושת התנאים הבאים:
      1. הוא חיוני לצורך הצלת חיי המבוטח ומניעתו מסכנת את המבוטח.
      2. לא ניתן לבצע אותו בארץ ואין לו טיפול חלופי בארץ.
      3. זמן ההמתנה לטיפול בארץ אינו סביר ועלול לגרום להחמרה משמעותית במצבו של המבוטח.
      4. לטיפול בחו"ל יש סיכויי הצלחה משמעותיים בהרבה מול הטיפול בארץ.
  • כיסוי הוצאות ישירות ונלוות:
    • הוצאות ישירות - אשפוז, שכר מנתח, הוצאות ניתוח, שימור האיבר המושתל והעברתו למקום ביצוע ההשתלה, תשלום לרופאים ולמוסדות עבור הערכה רפואית, וכן מימון תרופות למהלך ההשתלה והאשפוז הנלווה.
    • הוצאות נלוות - הוצאות שהייה בחו"ל לפני ההשתלה ולאחריה, הטסה רפואית, מימון טיסות, מימון הוצאות שהייה של מלווים, טיפולים המשכיים והוצאות הבאת רופא מומחה לישראל.
  • חברת ביטוח מחויבת לכסות לפחות את הדברים הבאים: כריתה והשתלה של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם.

מה אינו מכוסה בפוליסה

  • ברוב הפוליסות אין כיסוי להשתלות המוגדרות כטיפול ניסיוני או למטרות מחקר.
  • כמו כן, בדרך כלל אין כיסוי להשתלות מח עצם או דם טבורי שנלקחו מהמבוטח עצמו.

התשלום שמעבירה חברת הביטוח לאחר ביצוע ההשתלה (תגמולי הביטוח)

  • בפוליסות ביטוח השתלות, תגמולי הביטוח ניתנים באחד משני מסלולים: מסלול שיפוי או מסלול פיצוי. יש לבדוק היטב את גובה תגמולי הביטוח ותנאי הזכאות הניתנים בכל אחת מהאפשרויות הנ"ל במסגרת בפוליסות הבריאות המוצעות, בכדי להבין באיזה מסלול כדאי לבחור.
  • תגמול במסלול פיצוי:
    • במסלול פיצוי, חברת ביטוח משלמת למבוטח סכום כסף חד-פעמי עבור ההשתלה, בלא קשר להוצאות שהוציא בפועל.
    • משום שסכום הפיצוי נקבע ללא קשר להוצאות, הוא עלול להיות נמוך מהסכום אותו הוציא המבוטח בפועל.
  • תגמול במסלול שיפוי:
    • במסלול שיפוי, חברת ביטוח משלמת את הוצאות ההשתלה ישירות לגוף שביצע אותה.
    • לרוב, אם ההשתלה בוצעה על ידי נותן שירותים שקשור בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תכסה את ההוצאות במלואן, בלא השתתפות עצמית של המבוטח.
    • במקרה של ביצוע השתלה על-ידי נותן שירותים שאינו קשור בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תחזיר למבוטח את הוצאות ההשתלה כנגד קבלות מקוריות.
    • הסכום שתחזיר החברה למבוטח לא יהיה גבוה ממחירה המרבי של ההשתלה במדינה שבה היא בוצעה ולא גבוה יותר מתקרת הביטוח המוגדרת בפוליסה (תלוי בתנאי הפוליסה). לכן הסכום שיוחזר למבוטח עלול להיות נמוך מסך ההוצאות בפועל (אם ההוצאות שהוציא המבוטח גבוהות מהתקרה).
שימו לב
  • קיימים מקרים בהם הפוליסה אינה נוקבת מפורשות בסכום המקסימלי אשר ישולם למבוטח, במקרה שבו המבוטח פונה לנותן שירותים שאינו בהסכם עם חברת הביטוח.
  • במקרה כזה, ובהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברות ביטוח חייבות לפרסם באתר האינטרנט שלהן את תקרת הסכום שהן משלמות למבוטח.


חשוב לדעת

  • החוק אוסר סחר באיברים או תיווך לשם תרומת איברים, ולכן חברת הביטוח תבדוק אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק טרם מתן התגמול.


חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים