כל מבוטח בקופת חולים זכאי להצטרף, תמורת תשלום, לתוכנית שירותי הבריאות המשלימים של קופת החולים שלו, ולקבל את מלוא השירותים הכלולים בה, ללא קשר למצבו הרפואי, לגילו ולמצבו הכלכלי
הצטרפות או אי הצטרפות לשירותי הבריאות המשלימים אינה משפיעה על זכאות המבוטח לקבל את מלוא שירותי הבריאות לפי סל הבריאות הבסיסי
בחלק מהשירותים ישנה תקופת אכשרה (המתנה), במהלכה המבוטח משלם עבור תוכנית השב"ן אך אינו זכאי לקבל שירותים על פיה
למידע רשמי ראו אתר משרד הבריאות
ניתן למצוא שירותי סיוע ותמיכה שעשויים להיות רלוונטיים עבורך באתר 'כל שירות':

שירותי מיצוי זכויות לחולים

בקצרה

קופות החולים מחוייבות לספק למבוטחים את השירותים שכלולים בסל הבריאות הבסיסי (אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי), אך הן רשאיות להציע למבוטחים להצטרף לתוכניות שירותי בריאות נוספים (שב"ן), שמרחיבות את השירותים שכלולים בסל הבריאות הבסיסי.

  • שירותי הבריאות הנוספים יכולים לכלול שלושה סוגי כיסוי עיקריים:
    • ביטוח מוסף - שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים.
    • ביטוח מרחיב - הרחבת השירותים הכלולים בסל הבריאות, כגון הגדלת השתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות בארץ ובחו"ל.
    • ביטוח תחליפי - תחליף איכותי לשירותים הניתנים בסל הבריאות, כגון שיפוי/פיצוי הוצאות אשפוז בבי"ח פרטי.
  • לקופות החולים אסור לסרב לבקשת מבוטח להצטרף לתוכנית השב"ן שלהן והן לא מבצעות בדיקה מקדימה של מצב רפואי לצורך ההצטרפות לשירות. זאת בניגוד לתוכניות ביטוח פרטי בחברות ביטוח, שמבצעות הליך חיתום ורשאיות לסרב לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או גילו.
  • התשלום עבור הצטרפות לתוכנית השב"ן הוא אחיד לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל ובאותה תוכנית, אך עשוי להשתנות עם השנים.

מי זכאי?

  • מבוטח בקופת חולים.

תהליך מימוש הזכות

  • תוכניות השב"ן משתנות מקופה לקופה, וכל מבוטח זכאי לקבל העתק של תוכנית השב"ן מקופת החולים שבה הוא חבר.
  • ניתן להצטרף לתוכניות השב״ן של קופת החולים באמצעות חתימה על טופס הצטרפות, בכל אחת מהדרכים הבאות:
    • באינטרנט - באתר או באפליקציה של קופת החולים (חתימה דיגיטלית).
    • בטלפון - בשיחת טלפון עם נציג קופת החולים (ניתנת הסכמת המבוטח לאחר זיהויו, אימות בקוד סודי או דרך אחרת).
    • בסניף - הגעה לכל אחד מסניפי קופת החולים.
  • על הקופה להודיע למבוטח בתוך 30 ימים מיום בקשת ההצטרפות על צירופו לתוכנית. להודעת הקופה יצורף תקנון התוכנית, העתק טופס ההצטרפות והוראות החיוב החתומים.
  • מועד החתימה ייחשב כמועד ההצטרפות לתוכנית לכל דבר ועניין.
  • קופת החולים יכולה לכלול בטופס ההצטרפות הצהרת בריאות וסעיף ויתור על סודיות רפואית, ובתנאי שהחתימה על טפסים אלה היא בגדר רשות בלבד.
  • למידע על תוכניות השב״ן באתרי קופות החולים ראו:
טיפ
  • למרבית קופות החולים קיימים כמה רבדים של תוכניות שב"ן, הנבדלים בהיקף השירותים שהם מעניקים למבוטחים ובהתאם לכך, במחיר הנגבה עבורם.
  • לכן, טרם הצטרפות לשב"ן מומלץ לבחון מהם הצרכים הבריאותיים, הכיסוי הביטוחי הקיים (למשל ביטוח פרטי) והיכולות הכלכליות ולבחור את הרובד הרצוי בהתאם.

תקופת אכשרה

  • התנאי היחידי לקבלת שירות במסגרת תוכנית השב"ן הוא תקופת אכשרה שנקבעת על ידי הקופה, כאשר לכל שירות נקבעה תקופת אכשרה שונה.
  • משמעות תקופת האכשרה היא שבמהלך תקופה זו המבוטח משלם לקופת החולים עבור תוכנית השב"ן, אך אינו זכאי לקבל את השירותים על פיה.
  • תקופות האכשרה משתנות מקופת חולים אחת לאחרת, ומפורטות בהתאם לשירות הרפואי בתקנוני קופות החולים. בכל מקרה תקופת ההמתנה לא תעלה על 24 חודשים.
  • ישנם שירותים רפואיים שבהם קיים פטור מתקופת אכשרה.
לדוגמה
  • בתקנון השב"ן של קופת חולים מסויימת נכתב כי לפי תוכנית השב"ן, תקופת האכשרה עבור שירותי היריון, כגון בדיקות, הינה 9 חודשים.
  • המשמעות היא כי מבוטחת אשר הצטרפה לתוכנית השב"ן של קופת החולים, תשלם עבור התוכנית החל ממועד ההצטרפות, אך לא תהא זכאית ליהנות משירותים הניתנים לנשים הרות אלא לאחר שיחלפו 9 חודשים מהיום בו הצטרפה לתוכנית.
  • לאחר חלוף 9 החודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית, המבוטחת תהיה זכאית לקבל את השירות.

שירותים שאינם כלולים במסגרת השב"ן

  • תוכניות שב"ן לא כוללות:
    • הטבות ביחס לרכיבים שכלולים בסל הבריאות הבסיסי כמו הנחה על תרופות שבסל הבריאות או קיצור תורים.
    • תרופות מצילות או מאריכות חיים שלא כלולות בסל הבריאות עבור המבוטח.
    • רכיב של פיצוי כספי (אך הן כן יכולות להציע מתן טיפולים נדרשים או החזר כספי עבור הוצאות שהוציא המבוטח).
    • ביטוח סיעודי שכן הוא נפרד מתוכנית השב"ן למרות שנעשה לעתים יחד. זהו ביטוח מסחרי בתנאים נפרדים, שיש לבררם באמצעות קופת החולים.
  • ייתכן כי ניתן לרכוש חלק משירותים אלה במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

כדאי לדעת

  • היות שתוכנית השב"ן מחויבת לכסות באופן עצמאי את הוצאותיה, מרבית השירותים הכלולים בתוכניות השב"ן כרוכים בהשתתפות עצמית של המבוטח.
  • קופת חולים יכולה להפסיק את חברותו של מבוטח בתוכנית השב"ן בגין אי תשלום. במקרה כזה קופת החולים מחוייבת לתת למבוטח התראה של חודשיים מראש לפחות, ובלבד שניתנה למבוטח הזדמנות שימוע.
  • מבוטח אינו יכול להצטרף לתוכנית שב"ן בקופת חולים שאינו מבוטח בה.
  • במעבר מקופת חולים לקופת חולים אחרת, נשמרות הזכויות שניתנות בשב"ן של הקופה החדשה באותו רובד ביטוחי, אך תיתכן תקופת אכשרה נוספת, ויש לברר את תנאי המעבר מול קופת החולים המבוקשת.
ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

מקורות משפטיים ורשמיים

חקיקה ונהלים

תודות