הקדמה:

כל מבוטח בקופת חולים זכאי להצטרף, תמורת תשלום, לתוכנית שירותי הבריאות המשלימים של קופת החולים שלו, ולקבל את מלוא השירותים הכלולים בה, ללא קשר למצבו הרפואי, לגילו ולמצבו הכלכלי
הצטרפות או אי הצטרפות לשירותי הבריאות המשלימים אינה משפיעה על זכאות המבוטח לקבל את מלוא שירותי הבריאות לפי סל הבריאות הבסיסי
בחלק מהשירותים ישנה תקופת אכשרה (המתנה), במהלכה המבוטח משלם עבור תוכנית השב"ן אך אינו זכאי לקבל שירותים על פיה
למידע נוסף, ראו באתר משרד הבריאות


על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קופות החולים רשאיות להציע תוכניות שירותי בריאות נוספים (שב"ן) על אלה הכלולים בסל הבריאות הבסיסי.

  • הביטוח המשלים מהווה רובד נוסף לסל הבסיסי ויכול לכלול שלושה סוגי כיסוי עיקריים:
  1. ביטוח מוסף - שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים.
  2. ביטוח מרחיב - הרחבת השירותים הכלולים בסל הבריאות, כגון הגדלת השתתפות הכספית של הקופה עבור השתלות בארץ ובחו"ל.
  3. ביטוח תחליפי - תחליף איכותי לשירותים הניתנים בסל הבריאות, כגון שיפוי/פיצוי הוצאות אשפוז בבי"ח פרטי.
  • קופות החולים אינן רשאיות לסרב לצרף מבוטח לתוכנית השב"ן שלהן, ואינן מבצעות בדיקה מקדימה של מצב רפואי לצורך הצטרפות לשירות. זאת בניגוד לתוכניות ביטוח פרטי בחברות ביטוח, המבצעות הליך חיתום ורשאיות לסרב לבטח אדם בשל מצבו הרפואי או גילו.
  • התשלום עבור הצטרפות לתוכנית השב"ן הוא אחיד לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל ובאותה תוכנית, אך עשוי להשתנות עם השנים.

מי זכאי?

  • מבוטחי קופות החולים השונות.

תהליך מימוש הזכות

  • תוכניות השב"ן משתנות מקופה לקופה, וכל מבוטח זכאי לקבל העתק של תוכנית השב"ן מקופת החולים שבה הוא חבר.
  • ההצטרפות לתוכנית השב"ן תיעשה בהגעה לקופת החולים המבטחת וחתימה על טופס הצטרפות.
  • על הקופה להודיע למבוטח תוך 30 ימים מיום קבלת טופס ההצטרפות על צירופו לתוכנית. להודעת הקופה יצורף תקנון התוכנית, העתק טופס ההצטרפות והוראות החיוב החתומים.
  • מועד החתימה ייחשב כמועד ההצטרפות לתוכנית לכל דבר ועניין.
  • קופת החולים יכולה לכלול בטופס ההצטרפות הצהרת בריאות וסעיף ויתור על סודיות רפואית, ובתנאי שהחתימה על טפסים אלה היא בגדר רשות בלבד.
  • לבירור פרטים לגבי תוכנית שב"ן, ראו פרטי יצירת קשר עם קופות החולים המבטחות באתר משרד הבריאות.
טיפ
  • למרבית קופות החולים קיימים כמה רבדים של תוכניות שב"ן, הנבדלים בהיקף השירותים שהם מעניקים למבוטחים ובהתאם לכך, במחיר הנגבה עבורם.
  • לכן, טרם הצטרפות לשב"ן מומלץ לבחון מהם הצרכים הבריאותיים, הכיסוי הביטוחי הקיים (למשל ביטוח פרטי) והיכולות הכלכליות ולבחור את הרובד הרצוי בהתאם.

תקופת אכשרה

  • התנאי היחידי לקבלת שירות במסגרת תוכנית השב"ן הוא תקופת אכשרה שנקבעת על ידי הקופה, כאשר לכל שירות נקבעה תקופת אכשרה שונה.
  • משמעות תקופת האכשרה היא שבמהלך תקופה זו המבוטח משלם לקופת החולים עבור תוכנית השב"ן, אך אינו זכאי לקבל את השירותים על פיה.
  • תקופות האכשרה משתנות מקופת חולים אחת לאחרת, ומפורטות בהתאם לשירות הרפואי בתקנוני קופות החולים. בכל מקרה תקופת ההמתנה לא תעלה על 24 חודשים.
  • ישנם שירותים רפואיים שבהם קיים פטור מתקופת אכשרה.
דוגמה
  • בתקנון השב"ן של קופת חולים מסויימת נכתב כי לפי תוכנית השב"ן, תקופת האכשרה עבור שירותי היריון, כגון בדיקות, הינה 9 חודשים.
  • המשמעות היא כי מבוטחת אשר הצטרפה לתוכנית השב"ן של קופת החולים, תשלם עבור התוכנית החל ממועד ההצטרפות, אך לא תהא זכאית ליהנות משירותים הניתנים לנשים הרות אלא לאחר שיחלפו 9 חודשים מהיום בו הצטרפה לתוכנית.
  • לאחר חלוף 9 החודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית, המבוטחת תהיה זכאית לקבל את השירות.

שירותים שאינם מוצעים במסגרת השב"ן

  • תוכניות שב"ן אינן רשאיות לכלול הטבות ביחס לרכיבים הכלולים בסל הבריאות הבסיסי כגון: הנחה על תרופות שבסל הבריאות או קיצור תורים.
  • תוכניות שב"ן אינן רשאיות לכלול בביטוח התרופות שלהן ביטוח לתרופות מצילות או מאריכות חיים, שאינן בסל הבריאות עבור המבוטח.
  • תוכניות השב"ן אינן רשאיות להציע פיצוי כספי, אך הן מציעות מתן טיפולים נדרשים או החזר כספי עבור הוצאות שהוציא המבוטח.
  • ביטוח סיעודי לחברי קופות החולים הוא נפרד מתוכנית השב"ן למרות שנעשה לעתים יחד. זהו ביטוח מסחרי בתנאים נפרדים, שיש לבררם באמצעות קופת החולים.
  • חלק משירותים אלה עשויים להיות זמינים לרכישה במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

חשוב לדעת

  • היות שתוכנית השב"ן מחויבת לכסות באופן עצמאי את הוצאותיה, מרבית השירותים הכלולים בתוכניות השב"ן כרוכים בהשתתפות עצמית של המבוטח.
  • קופת חולים יכולה להפסיק את חברותו של מבוטח בתוכנית השב"ן בגין אי תשלום. במקרה כזה קופת החולים מחוייבת לתת למבוטח התראה של חודשיים מראש לפחות, ובלבד שניתנה למבוטח הזדמנות שימוע.
  • מבוטח אינו יכול להצטרף לתוכנית שב"ן בקופת חולים שאינו מבוטח בה.
  • במעבר מקופת חולים לקופת חולים אחרת, נשמרות הזכויות שניתנות בשב"ן של הקופה החדשה באותו רובד ביטוחי, אך תיתכן תקופת אכשרה נוספת, ויש לברר את תנאי המעבר מול קופת החולים המבוקשת.

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות