Групповое медицинское страхование (Право)

Страховые компании могут предлагать программы группового медицинского страхования для групп от 50 человек и выше, обладающих общей характеристикой

Срок действия страховой программы составляет несколько лет, а после их окончания застрахованный имеет право купить полис индивидуального медицинского страхования в страховой компании без процесса андеррайтинга и периода отсрочки ответственности

Участие или неучастие в программе группового медицинского страхования не влияет на право человека получать медицинские услуги в рамках государственного медицинского страхования или в рамках расширенного медицинского страхования

Страховая премия, выплачиваемая по групповой страховой программе, обычно ниже, чем по индивидуальной программе

Содержание

Общие сведения

Групповое медицинское страхование представляет собой разновидность индивидуального медицинского страхования. Страховые компании предлагают такую программу страхователям, принадлежащим к определенной группе (сотрудникам одной компании, членам клуба или организации и т. п.).

Страхование предназначено для случаев, когда необходимо оплатить различные медицинские расходы, которые обычно не покрываются или только частично покрываются государственным медицинским страхованием или дополнительными программами.
Условия страховой программы, страховой период, страховые покрытия и ежемесячные взносы, выплачиваемые застрахованным ("премия") по программе группового медицинского страхования, определяются договором, который страховая компания заключает с представителем группы и который представляет собой единый полис группового медицинского страхования для всех членов группы застрахованных.
В рамках группового медицинского страхования страховые компании предлагают различные виды медицинского страхования, предназначенные для разных состояний и медицинских случаев, в том числе:

Обратите внимание

Участие или неучастие в программе частного группового медицинского страхования не влияет на право человека получать медицинские услуги в рамках государственного медицинского страхования или в рамках расширенного медицинского страхования

Общие характеристики группового медицинского страхования

Страхование предназначено для групп численностью от 50 человек, принадлежащих к определенному сообществу, например сотрудники одной компании, члены организации, учреждения, клуба и т. д.
Условия страхования, страховой период, покрытия и страховые взносы (премия) по программе коллективного медицинского страхования определяются договором, заключенным между страховой компанией и представителем группы.
В большинстве полисов все члены группы выплачивают одинаковую премию, определенную в соответствии с возрастной группой.
Иногда в отличие от частного индивидуального медицинского страхования (индивидуального полиса, приобретаемого страхователем), желающим присоединиться к программе группового медицинского страхования не требуется проходить процесс андеррайтинга (декларация о здоровье и оценка состояния здоровья) или требуется сокращенный андеррайтинг.
Владельцем полиса является предприятие, компания, корпорация, организация и т. д., а застрахованный (член группы) почти не может повлиять на условия полиса.
При возникновении страхового случая или при необходимости задействовать страховку застрахованный должен подать иск и в соответствии с условиями полиса страховая компания покроет ему медицинские расходы (путем прямого возмещения застрахованному или путем оплаты медицинскому учреждению / поставщику услуг).

Обратите внимание

Человек не обязан присоединяться к групповому медицинскому страхованию, и работодателю или организации запрещено делать участие в программе условием принятия на работу или членства в организации

Продление и изменение условий полиса группового медицинского страхования

В отличие от частного индивидуального медицинского страхования, действие которого обычно продолжается в течение всей жизни страхователя, полис группового медицинского страхования приобретается на период, не превышающий 5 лет.
По окончании страхового периода только владелец полиса (работодатель, корпорация, компания и т. д.) может принять решение о его продлении. Однако полис может быть не продлен, а период и условия могут измениться.
В некоторых случаях для продления полиса группового медицинского страхования следует получить согласие застрахованных. Подробнее смотрите здесь.
Условия страхования по программе группового медицинского страхования могут изменяться, и страхования компания обязана уведомить застрахованных об изменениях, а в определенных случаях она обязана получить их согласие на изменения. Подробнее смотрите здесь.

Право на непрерывность страхования

В большинстве случаев, когда полис не продлевается для всей группы застрахованных или их части, либо когда застрахованный выходит из группы (например, человек увольняется с работы), он имеет право на страховую непрерывность.
В таких случаях и в соответствии с условиями непрерывности, указанными в полисе группового медицинского страхования, застрахованный имеет право приобрести у страховой компании, страховавшей группу, полис частного индивидуального медицинского страхования без необходимости в процессе андеррайтинга и без периода отсрочки ответственности (первичный период, в течение которого страхователь платит страховые взносы, но не имеет права получать выплаты от страховой компании даже при наступлении "страхового случая").
Обычно страховые взносы, которые будет платить страхователь в рамках частного индивидуального страхования, будут выше, чем он платил в рамках группового медицинского страхования.
Страховая компания обязана предоставить возможность непрерывности полиса для группового страхования по уходу. Это означает, что она должна позволить человеку, чей полис группового медицинского страхования закончился (потому что не был продлен или потому что этот человек покинул группу застрахованных), иметь частную программу страхования по уходу в страховой компании на условиях непрерывности, указанных в групповом полисе страхования по уходу.

Основные различия между групповым медицинским страхованием и частным индивидуальным медицинским страхованием

Тема	Частное индивидуальное медицинское страхование	Групповое медицинское страхование
Объем страховых выплат	По выбору застрахованного и при условии согласия компании, в соответствии с условиям полиса медицинского страхования.	В соответствии с договором между страховой компанией и владельцем полиса (представителем группы). Застрахованный (член группы) практически не может повлиять на размер страховых выплат, если он не выбирает пакет услуг.
Медицинский андеррайтинг	Обычно страхователь проходит процедуру андеррайтинга в качестве условия вступления в страховую программу.	Иногда процедура андеррайтинга не обязательна для вступления.
Премия (ежемесячный взнос, который платит страхователь за услуги страхования)	Обычно выше, чем в групповом полисе.	Обычно премия, выплачиваемая при первом вступлении в программу группового страхования, ниже, чем при частном индивидуальном страховании. Размер премии может измениться при продлении полиса на дополнительный период.
Страховой период	Полис продлевается и обновляется автоматически раз в два года, пока выплачивается премия.	Страховой период по полису не превышает 5 лет (за исключением группового страхования по уходу). По окончании страхового периода полис может быть продлен в той же страховой компании или в другой, однако нет гарантии, что полис будет продлен на дополнительный период. Страхование предназначено исключительно для людей, принадлежащих к группе, и поэтому оно прекращает действовать, если человек выходит из группы (увольняется с работы, перестает быть членом клуба, организации и т. д.) Большинство групповых полисов содержат условие, обязывающее страховую компанию предоставлять страховую непрерывность для застрахованных в рамках частного индивидуального медицинского страхования.
Изменения в период действия полиса	С течением времени объем покрытий и сумма премии могут изменяться.	С течением времени объем покрытий и сумма премии могут изменяться.

Кто имеет право

Каждый человек, принадлежащий к группе, которая заключила со страховой компанией договор о групповом медицинском страховании.

Процесс реализации права

Следует проверить, не принадлежите ли вы к группе, имеющей договор со страховой компанией об услугах медицинского страхования в рамках полиса группового медицинского страхования.

Совет

Перед приобретением страховки советуем проверить на сайте "Хар Битуах" Министерства финансов, застрахованы ли вы, чтобы не покупать дублирующих друг друга страховок.

Полезно знать

Если страховая компания отказалась страховать человека или выплачивать ему страховое возмещение при наступлении страхового случая без веской причины, можно подать жалобу инспектору по вопросам страхования Управления рынка капитала, страхования и сбережений.

Официальные источники правовой информации

Законодательство и инструкции

Закон о договорах страхования, 5741-1981 г.
Положения о надзоре за финансовыми услугами (страхование) (Групповое медицинское страхование), 5779-2009 г.
Циркуляр о страховании № 2015-1-19 от 24.09.2015 – Изменение программы частного медицинского страхования (Обратите внимание: существуют проекты других циркуляров по этому вопросу, которые еще не вступили в действие)