הקדמה:

חברות הביטוח יכולות להציע ביטוח בריאות קבוצתי לקבוצה של לפחות 50 אנשים בעלי מאפיין משותף
הביטוח תקף למשך שנים בודדות, ובסיומו זכאי המבוטח לרכוש פוליסת ביטוח אישית בחברת הביטוח, ללא הליך חיתום ותקופת אכשרה
הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי לא משפיעה על זכותו של אדם לקבל שירותי בריאות כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי או כחלק מביטוח בריאות משלים
הפרמיה המשולמת בביטוח קבוצתי תהיה לרוב נמוכה מזו המשולמת בביטוח פרט

ביטוח בריאות קבוצתי הוא סוג של ביטוח בריאות פרטי, המוצע על-ידי חברות ביטוח למבוטחים המשתייכים לקבוצה מסויימת (עובדים במקום עבודה, חברים במועדון או בארגון וכו').

שימו לב
הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח בריאות פרטי-קבוצתי, לא משפיעה על זכותו של אדם לקבל שירותי בריאות כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי או כחלק מביטוח בריאות משלים

מאפיינים כלליים של ביטוח בריאות קבוצתי

  • הביטוח מיועד לקבוצה של 50 מבוטחים לפחות, המשתייכים לקבוצה מסוימת כגון: עובדים במקום עבודה, חברים בארגון, מוסד, מועדון וכו'.
  • תנאי הביטוח, תקופת הביטוח, הכיסויים ודמי ביטוח (פרמיה) בביטוח בריאות קבוצתי, נקבעים בהסכם שנערך בין חברת הביטוח לבין נציג הקבוצה.
  • ברוב הפוליסות, הפרמיה אחידה לכל חברי הקבוצה, כאשר לרוב היא נקבעת בהתאם לקבוצות גיל.
  • לעתים, בשונה מביטוח בריאות פרטי-אישי (פוליסה הנרכשת באופן אישי על ידי המבוטח), מי שמבקש להצטרף לביטוח בריאות קבוצתי לא יידרש לעבור חיתום (הצהרת בריאות ובירור מצב רפואי) או שיידרש לחיתום מקוצר.
  • בעל הפוליסה הוא העסק, החברה, התאגיד, הארגון וכו', כאשר למבוטח (חבר בקבוצה) אין כמעט יכולת להשפיע על תנאי הפוליסה.
  • אם אירע מקרה ביטוח או יש צורך בהפעלת הכיסוי הביטוחי, על המבוטח להגיש תביעה ובהתאם לתנאי הפוליסה, חברת הביטוח תכסה את ההוצאות הרפואיות (אם באמצעות פיצוי כספי ישירות למבוטח ואם באמצעות תשלום ישירות לגורם הרפואי/ספק השירות).
שימו לב
אדם אינו חייב להצטרף לביטוח בריאות קבוצתי, ואסור למעסיק או לארגון להתנות את קבלת העובד לעבודה או חברותו בארגון בהצטרפותו לביטוח

חידוש ושינוי תנאים בפוליסת בריאות קבוצתית

זכות להמשכיות הביטוח

  • לרוב, כאשר הפוליסה לא מתחדשת עבור מבוטחי הקבוצה או חלקם, או כאשר מבוטח עוזב את הקבוצה (למשל אדם העוזב את מקום העבודה), המבוטח זכאי להמשכיות ביטוחית.
  • במקרים אלו ובהתאם לתנאי ההמשכיות המופיעים בפוליסת הבריאות הקבוצתית, זכאי המבוטח לרכוש מחברת הביטוח שביטחה את הקבוצה, ביטוח בריאות פרטי אישי, מבלי צורך לעבור הליך חיתום ומבלי שיידרש לתקופת אכשרה (תקופה ראשונית שבמהלכה המבוטח אמנם משלם את דמי הביטוח אך אינו זכאי לקבל תשלום כלשהו מחברת הביטוח אף יקרה "מקרה ביטוח").
  • לרוב, דמי הביטוח שישלם מבוטח במסגרת ביטוח רפואי פרטי-אישי, יהיו גבוהים יותר מאלה ששילם במסגרת ביטוח הבריאות הקבוצתי.
  • חברות ביטוח חייבות לאפשר המשכיות בפוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי. כלומר, לאפשר למי שפוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתי שלו הסתיימה (משום שלא חודשה או משום שעזב את קבוצת המבוטחים) להמשיך בביטוח פרטי סיעודי בחברת הביטוח, בהתאם לתנאי ההמשכיות המפורטות בפוליסת הסיעוד הקבוצתית.
הערת עריכה
האם בסיעודי חברות הביטוח חייבות אבל בביטוח בריאות אחר הן לא חייבות?
הערה מאת שרון הורנשטיין (שיחה) 13:23, 30 במאי 2019 (IDT)

הבדלים עיקריים בין ביטוח בריאות קבוצתי לביטוח בריאות פרטי-אישי

נושא ביטוח בריאות פרטי-אישי ביטוח בריאות קבוצתי המשך טיפול
היקף הכיסוי הביטוחי בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת החברה המוסדרים בפוליסת הבריאות.
  • בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח לבעל הפוליסה (נציג הקבוצה).
  • למבוטח (חבר בקבוצה) אין כמעט יכולת השפעה על היקף הכיסוי, למעט אם מדובר בבחירת חבילות כיסויים.
חיתום רפואי ככלל, המבוטח עובר הליך חיתום כתנאי להצטרפות לביטוח. לעתים ההצטרפות לא כרוכה בהליך חיתום.
פרמיה (התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח) לרוב גבוהה יותר מאשר בפוליסה קבוצתית.
  • לרוב, הפרמיה המשולמת עם ההצטרפות הראשונה לביטוח קבוצתי תהיה נמוכה יותר מזו שבביטוח פרטי-אישי.
  • ייתכן שהפרמיה תשתנה במקרה של חידוש הפוליסה לתקופת ביטוח נוספת.
תקופת הביטוח הפוליסה מתחדשת ומתעדכנת אוטומטית כל שנתיים, כל זמן שהפרמיה משולמת.
  • תקופת הביטוח בפוליסה לא תעלה על 5 שנים (אלא אם מדובר בביטוח סיעודי קבוצתי).
  • בתום תקופת הביטוח עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת, אך אין ודאות כי הפוליסה תחודש לתקופה נוספת.
  • הביטוח מיועד ומוגבל למי שמשתייך לקבוצה ולכן הביטוח יופסק במקרה שאדם עזב את הקבוצה אליה השתייך במסגרת הביטוח (מקום עבודה, חברות במועדון, ארגון וכו').
  • רוב הפוליסות הקבוצתיות כוללות תנאי המחייב את חברת הביטוח לספק המשכיות ביטוחית למבוטח במסגרת ביטוח בריאות פרטי-אישי.
שינויים לאורך חיי הפוליסה ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים. ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים.


מי זכאי

  • כל אדם אשר משתייך לקבוצה שיש בינה לבין חברת ביטוח הסכם למתן ביטוח בריאות קבוצתי.

תהליך מימוש הזכות

  • יש לבדוק האם הנכם משתייכים לקבוצה שיש לה הסכם עם חברת ביטוח למתן שירותי ביטוח רפואי במסגרת פוליסת בריאות קבוצתית.
טיפ
טרם רכישת ביטוח, מומלץ לבדוק באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר האם הנכם מבוטחים, כדי להימנע מרכישת ביטוחים כפולים.

חשוב לדעת

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים