מימון טיפולים רפואיים בחו"ל (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

מבוטחי קופות החולים זכאים במקרים מסוימים לקבל בחו"ל שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות
ניתן לערער על סירוב של קופות החולים לממן טיפולים רפואיים בחו"ל לוועדת ערר במשרד הבריאות
שירותים בעלות של עד $250,000 ניתנים ללא השתתפות עצמית של המבוטח
גם במקרה שעלות השירות גבוהה מ-$250,000 ישנה אפשרות לקבלת פטור מהשתתפות עצמית
למידע נוסף ראו באתר משרד הבריאות

סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי שירותי בריאות מסוימים הכלולים בסל הבריאות יכולים, במקרים מסוימים, להינתן בחו"ל.

  • מבוטחי קופות החולים, הזקוקים לשירותים רפואיים העונים על התנאים המפורטים בהמשך, זכאים למימון הוצאות טיפולים רפואיים בחו"ל, עד לסכום בשקלים השווה ל-$250,000.
  • ניתן להגיש בקשה לפטור מהשתתפות עצמית גם במקרים בהם עלות השירות הרפואי גבוהה מ-$250,000.

מי זכאי?

  • מבוטחים בקופת חולים העונים על כל התנאים הבאים:
  1. השירות (הטיפול) הרפואי הנו מסוג השירותים הזכאים למימון.
  2. מתקיים אחד מהמצבים הבאים:
  • אין אפשרות לקבל בישראל את השירות הרפואי הדרוש או שירות רפואי חלופי ונשקפת סכנת אבדן חיים למבוטח אם לא יקבל את השירות הרפואי.
  • מתקיימות נסיבות רפואיות חריגות - השירות הרפואי האמור או השירות החלופי לו אינם יכולים להינתן בישראל, וקיים חשש לנזק לאיבר או לחוש, גם אם אינו מגיע עד כדי סכנת חיים, אם לא יינתן למבוטח השירות המבוקש.

סוגי השירותים הרפואיים הזכאים למימון

  • המימון ניתן עבור שירותים רפואיים העונים לשני התנאים הבאים:
  1. השירותים נכללים בסל הבריאות.
  2. השירותים נכללים באחד מהתחומים הרפואיים הבאים:
  • מערכת העצבים והמוח;
  • מחלות לב וכלי דם;
  • שאתות (גידולים);
  • השתלת איברים;
  • מומים מולדים.

תהליך מימוש הזכות

  • יש להגיש בקשה לקבלת שירות רפואי בחו"ל לגורם המופקד על הנושא בקופת החולים בה חבר המבוטח (לפרטי הגורמים המופקדים על הנושא בכל אחת מקופות החולים לחצו כאן).
  • לבקשה יש לצרף טפסים ומסמכים על פי הנחיות הגורם המופקד על הנושא בקופה (הטפסים והמסמכים עשויים להשתנות ממקרה למקרה ומקופה לקופה).

פטור מהשתתפות עצמית במימון שירותים רפואיים העולים מעל ל-$250,000

  • במקרים בהם הטיפול הרפואי המבוקש עולה על $250,000, ישנה אפשרות לקבל פטור מהשתתפות עצמית.
  • מנכ"ל משרד הבריאות (או אדם מטעמו) רשאי לפטור את המבוטח מהשתתפות עצמית לאחר התייעצות עם ועדת הערר לשירותי בריאות בחו"ל, אם נוכח כי מתקיימים שני התנאים הבאים:
  1. קיימת סכנה מיידית לחייו של המבוטח אם לא יקבל את הטיפול הרפואי.
  2. קיים סיכוי טוב כי תוצאת הטיפול הרפואי תהיה מוצלחת.
  • לצורך קבלת הפטור יש להגיש בקשה לקבלת פטור מהשתתפות עצמית.
  • לאחר קבלת המלצת הוועדה ביחס לקיום התנאים המצטברים, יחליט המנכ"ל האם לקבל או לדחות את המלצת הוועדה.
  • ההחלטה לגבי בקשת הפטור מתשלום השתתפות עצמית צריכה להיות מנומקת בכתב.
  • החלטה לגבי הפטור מהשתתפות עצמית מחייבת את קופות החולים.

הגשת הבקשה לפטור מהשתתפות עצמית

  • את הבקשה לפטור מהשתתפות עצמית יש לשלוח בדואר בחמישה עותקים למזכירות מינהל הרפואה במשרד הבריאות.
  • הבקשה צריכה להיות בחמישה העתקים.
  • כתובת למשלוח הבקשה: מינהל הרפואה במשרד הבריאות, ת.ד. 1176, ירושלים, מיקוד 9101002.
  • לפרטים נוספים ניתן לפנות לרכזת ועדות הערר לשירותי בריאות בחו"ל בטלפון: 02-5681279 או 02-5681280/1/2/3/4/5.

ערעור

  • במקרה שבו דחתה קופת החולים את בקשת המבוטח למימון טיפול רפואי בחו"ל, הוא זכאי להגיש ערר על ההחלטה לוועדת ערר לשירותי בריאות בחו"ל במשרד הבריאות.
  • ועדת הערר דנה רק בהחלטות קופות החולים שלא לספק שירות הנכלל בסל השירותים הבסיסי. הועדה אינה דנה בהחלטות קופות החולים המתקבלות במסגרת שב"ן (שירותי בריאות נוספים).
  • יש למלא טופס רישום לטיפול בפניה לועדת ערר ולשלוח אותו (רק את הטופס עצמו) לרכזת ועדות הערר באמצעות פקס' שמספרו 02-5655954, לצורך התקשרות ראשונית בלבד.
  • במקביל יש להגיש באמצעות הדואר את כתב הערר ב-6 עותקים, ולפרט בו את המידע הבא:
    • פירוט המחלה ממנה סובל המבוטח;
    • מהו הטיפול אותו מבקש המבוטח לקבל בחו"ל;
    • שם המוסד הרפואי המספק את הטיפול המבוקש;
    • נימוקים מדוע עניינו של המבוטח מצדיק אישור לקבל את הטיפול בחו"ל לפי תנאי התקנות.
  • לכתב הערר יש לצרף את המסמכים הבאים:
    • תשובת קופת החולים של המבוטח, בכתב, ממנה עולה כי היא מסרבת לממן את השירות המבוקש בחו"ל;
    • חומר רפואי רלוונטי (כולל חוות דעת רפואיות, תשובות של בדיקות הדמייה בצירוף 6 תקליטורים דוגמת אקו-לב; C.T; M.R.I);
    • המלצה רפואית שניתנה למבוטח בקשר לצורך לבצע את הטיפול בחו"ל;
    • כתב ויתור על סודיות רפואית (לפרטים נוספים, ראו ויתור על סודיות רפואית).
  • כתובת למשלוח הערר: מינהל הרפואה במשרד הבריאות, ת.ד. 1176, ירושלים, מיקוד 9101002.
  • לפרטים נוספים ניתן לפנות לרכזות ועדת הערר בטלפונים: 02-5681280/1/2/3/4/5, או בפקס 02-5655954
  • לפרטים נוספים ראו הסבר על פניה לוועדת ערר באתר משרד הבריאות.
  • רכזת ועדות ערר במינהל הרפואה תעביר את כתב הערר לתגובת קופת החולים.
  • תגובת הקופה תועבר להתייחסות המבוטח באמצעות רכזת ועדות הערר.
  • לאחר קבלת תגובת הקופה והתייחסות המבוטח לתגובת הקופה, מועבר החומר שבתיק למנכ"ל משרד הבריאות (או מי שהוסמך על ידו) כדי לבחון האם מתקיימים התנאים הנדרשים כדי שהשירות הרפואי המבוקש ייחשב שירות בריאות שניתן לקבלו בחו"ל.
  • במידה שמתקיימים התנאים, מעביר המנכ"ל את הערר לוועדת ערר לשירותי בריאות מחוץ לישראל (המורכבת משלושה רופאים העוסקים בתחום הרפואי הנידון במסגרת הערר).

ועדת ערר לשירותי בריאות מחוץ לישראל

  • הוועדה מקיימת את דיוניה מבלי לזמן את הצדדים ומסתמכת על החומר הכתוב שהובא לפניה.
  • בדיוני הוועדה לא ישתתף רופא שטיפל במבוטח או שנתן חוות דעת רפואית למבוטח או לקופת החולים לגבי השירות המבוקש.
  • במסגרת דיוניה דנה הוועדה בזכאות המבוטח לקבל מימון לשירות הבריאות הנדרש בחו"ל.
  • הוועדה מוסמכת לחייב את קופת החולים לממן שירות בריאות בחו"ל בסכום שאינו עולה על $250,000.
  • החלטת הוועדה לגבי קבלת או דחיית הערר תהיה מנומקת בכתב.

חשוב לדעת

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

מקורות