مقدمة:

في حالات معينة، يحق لمؤمّني صناديق المرضى أن يتلقوا في الخارج الخدمات الصحية المشمولة في سلة الخدمات الصحية
يمكن تقديم إستئناف للجنة الإستئنافات في وزارة الصحة على رفض صندوق المرضى تمويل علاجات طبية في الخارج
يحق لمؤمَّني صناديق المرضى في حالات خاصة الحصول على علاجات طبية في الخارج حتى مبلغ 250,000$، بدون إشتراك ذاتي للمؤمّن
إذا كانت الخدمة تتجاوز الـ 250,000 $، هنالك إمكانية للحصول على إعفاء للمؤمّن من الإشتراك الذاتي
معلومات إضافية في موقع وزارة الصحة

البند 11 من قانون التأمين الصحي الرسمي يحدد أن يمكن منح خدمات طبية معيّنة المشمولة في سلة الصحة، في حالات معيّنة، خارج البلاد.

  • يحق لمؤمّني صناديق المرضى، الذين يحتاجون خدمات طبية تنطبق عليها الشروط المفصّلة أدناه، الحصول على تمويل تكاليف العلاج الطبي في خارج البلاد، حتى مبلغ مساوٍ ل$250,000 بالشيكل الجديد.
  • يمكن تقديم طلب إعفاء من المساهمة الذاتية حتى في حالات تفوق فيها قيمة الخدمة الطبية ال-$250,000.

من هو صاحب الحق؟

  • مؤمّنو صناديق المرضى الذين تنطبق عليهم كل الشروط التالية:
  1. الخدمة (العلاج) الطبي هو من نوع الخدمات التي تستحق التمويل.
  2. تنطبق أحد الحالات التالية:
  • لا يمكن الحصول على الخدمة الطبية المطلوبة في اسرائيل أو على أي خدمة طبية بديلة، وهنالك خطر خسارة حياة المؤمّن إذا لم يحصل على الخدمة الطبية.
  • هنالك ظروف طبيّة استثنائية - لا يمكن تقديم الخدمة الطبية المقصودة أو الخدمة البديلة لها في إسرائيل، وهنالك خطر تضرر عضو أو حاسّة، حتى لو لم يبلغ درجة تشكيل خطورة على الحياة، وهذا إذا لم يمنح العلاج المطلوب.

أنواع الخدمات الطبية التي تستحق التمويل

  • يتم منح التمويل مقابل خدمات طبية ينطبق عليها الشرطين التاليين:
  1. الخدمات مشمولة في سلة الخدمات الصحية.
  2. الخدمات مشمولة في أحد المجالات الطبية التالية:
  • جهاز الأعصاب المخ;
  • أمراض القلب والأوعية الدموية;
  • أورام;
  • زراعة أعضاء;
  • إعاقات ولادة.

عملية تحصيل الحق

  • يجب تقديم طلب للحصول على خدمات طبية في خارج العلاج للهيئة المسؤولة عن الموضوع في صندوق المرضى الخاص بالمؤمّن (لتفاصيل الهيئات المسؤولة حول الموضوع في كل صندوق مرضى اضغطوا هنا).
  • يجب ارفاق استمارات ومستندات للطلب وفق ارشادات الهيئة المسؤولة عن الموضوع في الصندوق (الاستمارات والمستندات تتغير من حالة لأخرى ومن صندوق لأخر).
  • لتفاصيل حول شروط صناديق المرضى المختلفة حول تمويل علاجات طبية في خارج البلاد راجعوا موقع كل الصحة.

إعفاء من المساهمة الذاتية في تمويل الخدمات الطبية التي تفوق ال-$250,000

  • في حالات يكون فيها العلاج المطلوب أكبر من $250,000، هنالك امكانية للحصول على إعفاء من المساهمة الذاتية.
  • بامكان مدير عام وزارة الصحة (أو شخص من قبله) إعفاء المؤمّن من المساهمة الذاتية بعد استشارة لجنة الاستئنافات لخدمات الصحة في خارج البلاد، إذا أثبت وجود الشرطين التاليين:
  1. هنالك خطر مباشر على حياة المؤمّن إذا لم يحصل على العلاج الطبي.
  2. هنالك احتمال جيّد بأن نتيجة العلاج الطبي ستكون ناجحة.
  • بهدف الحصول على إعفاء يجب تقديم طلب إعفاء من المساهمة الذاتية.
  • بعد الحصول على توصية اللجنة بخصوص وجود الشروط المتراكمة، يتخذ المدير العام قرار حول قبول أو رفض توصيات اللجنة.
  • القرار حول طلب الإعفاء من دفع المساهمة الذاتية يجب أن يكون مشروحاً بشكل خطيّ.
  • القرار حول الإعفاء من المساهمة الذاتية تلزم صندوق المرضى.

تقديم طلب الإعفاء من المساهمة الذاتية

  • يجب إرسال طلب الإعفاء من المساهمة الذاتية في البريد لمديرية الطب في وزارة الصحة وارفاق 5 نسخ.
  • يجب على الطلب أن يكون ب5 نسخ.
  • عنوان ارسال الطلب: مديرية الطب في وزارة الصحة، ص.ب. 1176، القدس، رمز بريدي 9101002.
  • لتفاصيل إضافية يمكن التوجه لمركّزة لجان الاستئناف على خدمات الصحة في الخارج بواسطة هاتف رقم:5681279-02أو 5681280/1/2/3/4/5-02.

الإستئناف

  • في حال رفض صندوق المرضى طلب المؤمَّن بالحصول على تمويل للعلاجات الطبية في الخارج، يحق للمؤمَّن تقديم استئناف على هذا القرار لدى لجنة الإستئنافات لخدمات الصحة في الخارج في وزارة الصحة.
  • تتداول لجنة الاستئناف فقط في قرارات صناديق المرضى التي تقضي بعدم تزويد الخدمات المشمولة في سلة الخدمات الأساسية، اللجنة لا تتداول في قرارات صناديق المرضى المتّخذة في إطار الخدمات الصحية الإضافية (שב"ן).
  • يجب تعبئة نموذج تسجيل للعلاج مُوجَّه إلى لجنة الإستئنافات وإرساله إلى (فقط النموذج ذاته) لمركّزة لجان الاستئناف بواسطة فاكس رقم 5655954-02، بهدف التواصل الأولي فقط.
  • يجب تقديم مكتوب الاستئناف بـ 6 نسخ وتفصيل المعلومات التالية:
    • تفاصيل المرض الذي يعاني منه المؤمَّن;
    • ما هو العلاج الذي يطلب المؤمَّن للحصول عليه في الخارج;
    • اسم المؤسسة الطبية التي تعطي العلاج المطلوب;
    • إعطاء تفسيرات وتبريرات تظهر واجب الحصول على موافقة لتلقي العلاج في الخارج بحسب الشروط المسجلة في المرسومات.
  • يجب إرفاق المستندات التالية إلى طلب الإستئناف:
    • إجابات صندوق المرضى المنتسب إليه المؤمَّن المسجلة في مكتوب، والتي يظهر فيها رفضها تمويل الخدمات المطلوب تلقيها في الخارج;
    • مادة طبية ذات صلة (تشمل تقرير طبي، إجابات على فحوصات التصوير مع إرفاق 6 تسجيلات، مثل: ايكو للقلب; C.T; M.R.I);
    • التوصية الطبية التي أُعطيت للمؤمَّن حول الحاجة إلى تنفيذ العلاج في الخارج;
    • مكتوب تنازل عن السرية الطبية (لتفاصيل إضافية، اطلعوا على موضوع التنازل عن السرية الطبية)
  • عنون المراسلات: إدارة الطب في وزارة الصحة (מינהל הרפואה במשרד הבריאות)، ص.ب 1176، القدس، 91010 (ת"ד 1176, ירושלים, 91010)
  • لتفاصيل إضافية يرجى التوجه إلى لجنة الإستئنافات على الهواتف التالية:5681280/1/23/4/5 -02 ، أو فاكس رقم 5655954-02
  • لتفاصيل أخرى يرجى الإطلاع على تفسير حول التوجه إلى لجنة الإستئنافات في موقع وزارة الصحة
  • تقوم مركّزة لجان الاستئناف في مديرية الطب بارسال مكتوب الاستئناف للحصول على رد صندوق المرضى.
  • يتم ارسال رد الصندوق لمراجعة المؤمّن بواسطة مركّزة لجان الاستئناف.
  • بعد الحصول على رد الصندوق ومراجعو المؤمّن على رد الصندوق، يتم ارسال المواد في الملف لمدير عام وزارة الصحة (أو شخص من قبله) بهدف فحص وجود شروط مطلوبة بهدف اعتبار الخدمة الطبية المطلوبة كخدمة طبية يمكن الحصول عليها في خارج البلاد.
  • اذا انطبقت الشروط، يرسل المدير العام الاستئناف للجنة الاستئناف على خدمات الصحة خارج اسرائيل (المركّبة من 3 أطباء يعملون في مجال الطب المتداول في الاستئناف).

لجنة استئناف لخدمات صحية خارج إسرائيل

  • تقيم اللجنة تداولها بدون دعوة الجهات وتعتمد على المواد المكتوبة المعروضة أمامها.
  • لا يشترك في تداولات اللجنة طبيب عالج المؤمّن أو منحه وجه نظر طبيّة له أو لصندوق المرضى بخصوص الخدمة المطلوبة.
  • في إطار تداولها، تتداول اللجنة في أحقية المؤمّن في الحصول على تمويل لخدمات طبية مطلوبة خارج البلاد.
  • يحق للجنة الزام صندوق المرضى بتمويل خدمات طبية خارج البلاد بمبلغ أقصاه $250,000.
  • يجب ان يكون قرار اللجنة حول قبول أو رفض الاستئناف مشروحاً بشكل خطيّ.

من المهمّ أن تعرف

أحكام قضائية

منظّمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة


تشريعات وإجراءات

شكر وتقدير