מבוטחי קופות החולים זכאים במקרים מסוימים לקבל בחו"ל שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות
ניתן להגיש ערר לוועדת ערר במשרד הבריאות אם קופת החולים סירבה לממן טיפולים רפואיים בחו"ל
שירותים בעלות של עד $250,000 ניתנים ללא השתתפות עצמית של המבוטח
גם במקרה שעלות השירות גבוהה מ-$250,000 ישנה אפשרות לקבלת פטור מהשתתפות עצמית
למידע רשמי ראו אתר כל הבריאות
טפסים

שירותי בריאות מסוימים הכלולים בסל הבריאות יכולים, במקרים מסוימים, להינתן בחו"ל.

  • מבוטחי קופות החולים, הזקוקים לשירותים רפואיים העונים על התנאים המפורטים בהמשך, זכאים למימון הוצאות טיפולים רפואיים בחו"ל, עד לסכום בשקלים השווה ל-$250,000.
  • ניתן להגיש בקשה לפטור מהשתתפות עצמית גם במקרים בהם עלות השירות הרפואי גבוהה מ-$250,000.

מי זכאי?

  • מבוטחים בקופת חולים העונים על כל התנאים הבאים:
    1. השירות (הטיפול) הרפואי הנו מסוג השירותים הזכאים למימון.
    2. מתקיים אחד מהמצבים הבאים:
    • אין אפשרות לקבל בישראל את השירות הרפואי הדרוש או שירות רפואי חלופי ונשקפת סכנת אבדן חיים למבוטח אם לא יקבל את השירות הרפואי.
    • מתקיימות נסיבות רפואיות חריגות - השירות הרפואי האמור או השירות החלופי לו אינם יכולים להינתן בישראל, וקיים חשש לנזק לאיבר או לחוש, גם אם אינו מגיע עד כדי סכנת חיים, אם לא יינתן למבוטח השירות המבוקש.

סוגי השירותים הרפואיים הזכאים למימון

  • המימון ניתן עבור שירותים רפואיים העונים לשני התנאים הבאים:
    1. השירותים נכללים בסל הבריאות.
    2. השירותים נכללים באחד מהתחומים הרפואיים הבאים:
    • מערכת העצבים והמוח
    • מחלות לב וכלי דם
    • שאתות (גידולים)
    • השתלת איברים
    • מומים מולדים.

תהליך מימוש הזכות

  • יש להגיש בקשה לקבלת שירות רפואי בחו"ל לגורם המופקד על הנושא בקופת החולים בה חבר המבוטח.
  • לבקשה יש לצרף טפסים ומסמכים על פי הנחיות הגורם המופקד על הנושא בקופה (הטפסים והמסמכים עשויים להשתנות ממקרה למקרה ומקופה לקופה).
  • לפרטים בדבר תנאי קופות החולים השונות בעניין מימון טיפולים רפואיים בחו"ל ראו באתר כל הבריאות.

פטור מהשתתפות עצמית במימון שירותים רפואיים העולים מעל ל-$250,000

  • במקרים בהם הטיפול הרפואי המבוקש עולה על $250,000, ישנה אפשרות לקבל פטור מהשתתפות עצמית.
  • מנכ"ל משרד הבריאות (או אדם מטעמו) רשאי לפטור את המבוטח מהשתתפות עצמית לאחר התייעצות עם ועדת הערר לשירותי בריאות בחו"ל, אם נוכח כי מתקיימים שני התנאים הבאים:
    1. קיימת סכנה מיידית לחייו של המבוטח אם לא יקבל את הטיפול הרפואי.
    2. קיים סיכוי טוב כי תוצאת הטיפול הרפואי תהיה מוצלחת.
  • לצורך קבלת הפטור יש להגיש בקשה לקבלת פטור מהשתתפות עצמית.
  • לאחר קבלת המלצת הוועדה ביחס לקיום התנאים המצטברים, יחליט המנכ"ל האם לקבל או לדחות את המלצת הוועדה.
  • ההחלטה לגבי בקשת הפטור מתשלום השתתפות עצמית צריכה להיות מנומקת בכתב.
  • החלטה לגבי הפטור מהשתתפות עצמית מחייבת את קופות החולים.

הגשת הבקשה לפטור מהשתתפות עצמית

  • את הבקשה לפטור מהשתתפות עצמית יש לשלוח בדואר בחמישה עותקים למזכירות מינהל הרפואה במשרד הבריאות.
  • הבקשה צריכה להיות בחמישה העתקים.
  • כתובת למשלוח הבקשה: מינהל הרפואה במשרד הבריאות, ת"ד 1176, ירושלים, מיקוד 9101002.
  • לפרטים נוספים ניתן לפנות לרכזת ועדות הערר לשירותי בריאות בחו"ל בטלפון: 02-5681279 או 02-5681280/1/2/3/4/5.

ערעור

  • במקרה שבו דחתה קופת החולים את בקשת המבוטח למימון טיפול רפואי בחו"ל, הוא זכאי להגיש ערר על ההחלטה לוועדת ערר לשירותי בריאות בחו"ל במשרד הבריאות.
  • ועדת הערר דנה רק בהחלטות קופות החולים שלא לספק שירות הנכלל בסל השירותים הבסיסי. הועדה אינה דנה בהחלטות קופות החולים המתקבלות במסגרת שב"ן (שירותי בריאות נוספים).
  • יש להדפיס ולמלא טופס רישום לטיפול בפניה לועדת ערר.
  • יש למלא את הטופס במלואו ובאופן ברור ולוודא כי מצויינים בו הפרטים הבאים:
    • המחלה שממנה סובל מגיש הערר.
    • מהו הטיפול המבוקש בחוץ לארץ.
    • מהו שם המוסד הרפואי בחוץ לארץ שמספק את הטיפול המבוקש.
    • מדוע קבלת האישור לטיפול בחוץ לארץ מוצדקת לפי תנאי הזכאות.
    • פרטי התקשרות עדכניים עם מגיש הערר ובעיקר כתובת דוא"ל עדכנית, אליה ישלחו הנחיות לגבי המשך התהליך.
  • בנוסף, יש לצרף לטופס יש המסמכים הבאים:
    • התשובה שהתקבלה מקופת החולים שמסרבת לממן את השירות המבוקש בחוץ לארץ.
    • מכתב הערעור על החלטת הקופה.
    • המלצה רפואית על צורך לבצע את הטיפול בחוץ לארץ.
    • כתב ויתור על סודיות רפואית
  • את הטופס המלא וכל המסמכים הנדרשים יש לשלוח לוועדת הערר באחת מהדרכים הבאות:
  • ייתכן שלאחר הגשת הערר יתבקש חומר רפואי נוסף, אותו יהיה לשלוח לפי הנחיות שיתקבלו בדוא״ל.
  • למידע נוסף על הגשת הערר ראו באתר משרד הבריאות.

המשך הטיפול בערר

  • לאחר הגשת הערר, רכזת ועדות ערר במינהל הרפואה תעביר אותו לתגובת קופת החולים.
  • תגובת הקופה תועבר להתייחסות המבוטח באמצעות הרכזת.
  • לאחר קבלת תגובת הקופה והתייחסות המבוטח לתגובת הקופה, החומר שבתיק מועבר לגורם המוסמך במשרד הבריאות כדי לבחון אם מתקיימים התנאים הנדרשים כדי שהשירות הרפואי המבוקש ייחשב שירות בריאות שניתן לקבלו בחו"ל.
  • אם התנאים מתקיימים, הערר יועבר לוועדת ערר לשירותי בריאות מחוץ לישראל (מורכבת משלושה רופאים שעוסקים בתחום הרפואי הרלוונטי לערר).
  • הוועדה מקיימת את הדיונים מבלי לזמן את הצדדים ומסתמכת על החומר הכתוב שהובא לפניה.
  • בדיונים לא יכול להשתתף רופא שטיפל במבוטח או שנתן חוות דעת רפואית למבוטח או לקופת החולים לגבי השירות המבוקש.
  • במסגרת דיוניה דנה הוועדה בזכאות המבוטח לקבל מימון לשירות הבריאות הנדרש בחו"ל.
  • הוועדה מוסמכת לחייב את קופת החולים לממן שירות בריאות בחו"ל בסכום שאינו עולה על $250,000.
  • החלטת הוועדה (קבלת הערר או דחייתו) ונימוקיה תישלח לפונה באמצעות הדוא״ל שצוין בטופס.

חשוב לדעת

ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

מקורות משפטיים ורשמיים

פסקי דין

חקיקה ונהלים

תודות