Страховое покрытие при обострении существующего заболевания в рамках частного медицинского страхования (Право)

В некоторых случаях страховой случай (например, инвалидность, смерть, травма) может возникнуть в связи с медицинским состоянием, существовавшим у страхователя на момент приобретения полиса, например заболеванием или травмой

Как правило, страховая компания не покрывает страховые случаи, возникшие вследствие ранее существовавшего состояния

Однако в некоторых случаях страховая компания полностью или частично выплачивает страховое возмещение также при наступлении страхового случая, вызванного существующим заболеванием

Страхователь обязан предоставить всю существенную информацию о состоянии здоровья в рамках процесса андеррайтинга

Общие сведения

Существуют ситуации, при которых человек приобретает полис медицинского страхования и при этом в момент приобретения полиса он страдает или ранее страдал каким-то заболеванием или перенес травму, которые могут повлиять на его состояние в будущем. Это называется "существующим медицинским состоянием".

• Полисы медицинского страхования обычно ограничивают ответственность и не покрывают страховые случаи, вызванные существующим медицинским состоянием, пользуясь следующими двумя ограничениями:
  • Общее ограничение – в полисе имеется стандартная оговорка, распространяющаяся на любого страхователя, приобретающего полис, в соответствии с которой полис не покрывает случаи, вызванные существующим медицинским состоянием. Эта оговорка действительна в течение не более года.
  • Специфическое ограничение – оговорка, касающаяся конкретного страхователя, который имеет конкретное существующее медицинское состояние. Полис не покрывает случаи, вызванные этим состоянием. Эта оговорка действительна в течение всего периода, обозначенного в полисе.
• Вместе с тем, в некоторых полисах могут быть обозначены ситуации, в которых при возникновении страхового случая (например, потребности в операции или лекарстве), вызванного существующим медицинским состоянием, страхователь все равно может иметь право на полное или частичное страховое возмещение – следует проверять условия полиса.

Специфическое ограничение, касающееся конкретного человека

• После завершения процесса андеррайтинга страховая компания определяет условия полиса в соответствии с состоянием здоровья страхователя.
• Страховая компания имеет право заявить, что она не обеспечивает страховое покрытие для страховых случаев, возникших вследствие медицинского состояния, уже существующего у страхователя, например, заболевания или травмы.
• В этом случае страховая компания должна включить в описание страховой программы, приложенное к полису, пункт с недвусмысленным указанием на конкретное состояние страхователя, по которому она не несет ответственности.
• Также страховая компания должна указать продолжительность действия оговорки – это может быть ограниченный период времени или весь срок жизни страхователя.

Например

Страхователь желает приобрести страхование для оплаты операций. В процессе андеррайтинга страхователь заявляет, что ранее страдал язвенным колитом. Страховая компания имеет право оговорить, что она не обязана оплачивать операции, которые потребуются страхователю в связи с колитом, которым он страдал.

Например

Страхователь желает приобрести страхование на случай тяжелых заболеваний. В процессе андеррайтинга страхователь заявляет, что ранее страдал болезнью Крона. Страхования компания имеет право оговорить, что она не обязана выплачивать страхователю возмещение в случае, если у этого страхователя возникнет рак толстой кишки.

• Несмотря на вышесказанное, оговорка будет недействительна (то есть страховая компания обязана будет полностью выплатить страхователю страховое возмещение) при соблюдении следующих двух условий:
  1. Страховая компания не включила недвусмысленную оговорку в описании страховой программы конкретное медицинское состояние, которое имеется у страхователя.
  2. Страхователь сообщил страховой компании о существующем медицинском состоянии, то есть он не скрыл информацию о нем.

Общее ограничение, не касающееся конкретного страхователя

• Во многие полисы включено общее ограничение, в соответствии с которым страховая компания не будет выплачивать возмещение при наступлении страхового случая, вызванного существующим медицинским состоянием.
• Такое общее ограничение, не касающееся конкретного страхователя и его состояния, а включенное в общие условия полиса, распространяется на каждого страхователя, приобретшего этого полис.
• Срок действия общего ограничения составляет не более одного года:
  • Страховая компания может отказаться выплачивать страховое возмещение со ссылкой на существующее медицинское состояние только в течение одного года с момента приобретения полиса страхователем моложе 65 лет.
  • Если в момент приобретения полиса страхователю больше 65 лет, страховая компания может отказаться выплачивать страховое возмещение со ссылкой на существующее медицинское состояние только в течение полугода с момента приобретения полиса.

Например

• Человек 58 лет покупает полис медицинского страхования и заявляет о существующем медицинском состоянии, его состояние не оговаривается в полисе отдельно. Через 8 месяцев он сообщает о страховом случае, связанном с медицинским состоянием, о котором он сообщил. В этом случае страховая компания может отказать ему в выплате страхового возмещения.
• Человек 66 лет покупает полис медицинского страхования и заявляет о существующем медицинском состоянии, его состояние не оговаривается в полисе отдельно. Как и в предыдущем примере, через 8 месяцев он сообщает о страховом случае, связанном с его медицинским состоянием. Однако в этом случае страховая компания обязана выплатить ему страховое возмещение.

Кто имеет право?

• Человек, который приобрел полис частного медицинского страхования, имеет право на получение страхового возмещения по существующему заболеванию или медицинскому состоянию, если он отвечает следующим условиям:
  1. Он имел или имеет заболевание или медицинское состояние до приобретения страховки.
  2. Страховой случай произошел в связи с этим существующим заболеванием или медицинским состоянием.
  3. Кроме того, выполняется условие, связанное с оговоркой:
     • Если речь идет о специфической оговорке – страхователь заявил о существующем медицинском состоянии в рамках процесса андеррайтинга, но несмотря на это страховая компания не включила специфическое ограничение в отношении его состояния или включила, но на ограниченный срок, и этот срок истек.
     • Если речь идет об общем ограничении – истек срок действия ограничения, сделанного страховой компанией относительно ее ответственности за случаи, вызванные существующим медицинским состоянием.
• Право не распространяется на страхование поездок за границу или медицинское страхование для иностранных рабочих.

Процесс реализации права

• Страхователь должен проверить, какое ограничение в полисе распространяется на него и как именно оно сформулировано:
  • Если имеется специфическое ограничение, страхователь должен проверить, указала ли страховая компания его медицинское состояние напрямую, а если ограничение имеет ограниченный срок действия, он должен проверить, не истек ли этот срок.
  • Если имеется общее ограничение, страхователь должен проверить, не истек ли срок действия ограничения, который отсчитывается от даты покупки полиса.
• Если оказалось, что срок действия ограничения, общего или специфического, истек, следует подать иск в страховую компанию о получении страхового возмещения.
• Если страховая компания отказывается выплатить страховое возмещение по существующему заболеванию или медицинскому состоянию, хотя срок действия ограничения истек, можно подать жалобу в отдел общественных обращений Управления рынка капитала, страхования и сбережений.

Полезно знать

• Желающий приобрести страховой полис обязан в процессе андеррайтинга предоставить всю информацию, которая может оказаться существенной, в том числе по поводу существующего медицинского состояния. Подробнее смотрите Предоставление полноценной и точной информации при заключении договора страхования.
• Сокрытие информации о существующем медицинском состоянии или предоставление неполной информации может привести к отмене договора страхования страховой компанией из-за нарушения страхователем обязательства предоставлять полную и точную информацию или сокращению суммы страхового возмещения, выплачиваемого при наступлении страхового случая (ситуации, при которой компания обязана предоставить страхователю страховые выплаты).

Смотрите также

• Частные медицинские страховки
• Предоставление полноценной и точной информации при заключении договора страхования
• Запрет на дискриминацию людей с ограниченными возможностями при заключении договора о страховании

Вспомогательные учреждения

Правительственные ведомства

• Управление рынка капитала, страхования и сбережений

Официальные источники правовой информации

Законодательство и инструкции

• Закон о договорах страхования, 5741-1981 г..
• Нормативно-правовые акты о надзоре в области страховых сделок (условия договоров страхования) (Положения о предшествующем состоянии здоровья), 5764-2004 г..