הקדמה:

קיימים מקרים בהם מקרה ביטוח (כגון: נכות, מוות, פציעה) עשוי להתרחש בגלל מצב רפואי קודם ממנו סבל המבוטח לפני שרכש פוליסת ביטוח, כגון: מחלה או תאונה
ככלל, חברת הביטוח אינה מכסה מקרי ביטוח שנגרמו עקב מצב רפואי קודם
עם זאת, קיימים מקרים בהם תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח, מלאים או מופחתים, גם עבור מקרי ביטוח שאירעו בשל מצב רפואי קודם
המבוטח חייב לגלות את כל הפרטים המהותיים בדבר מצבו הבריאותי בהליך החיתום


קיימים מקרים בהם אדם רוכש פוליסת ביטוח בריאות, כאשר במועד רכישת הפוליסה הוא סובל או סבל ממצב רפואי כלשהו, למשל מחלה או תאונה שעבר, אשר עשוי להשפיע על מצבו בעתיד. מצב זה מכונה "'מצב רפואי קודם"'.

  • פוליסות ביטוח בריאות נוהגות להגביל את אחריותן, כך שהן לא יהיו חייבות לכסות מקרים הנובעים ממצב רפואי קודם, ב-2 דרכים:
    • סייג כללי - קביעה בפוליסה המנוסחת באופן גורף, וחלה על כל מבוטח הרוכש את הפוליסה, לפיה הפוליסה לא תכסה מקרים שינבעו ממצב רפואי קודם. קביעה זו תקפה לכל היותר לשנה.
    • סייג ספציפי - קביעה המתייחסת למבוטח מסוים הסובל ממצב רפואי קודם מסוים, לפיה הפוליסה לא תכסה מקרים שינבעו מאותו מצב. קביעה זו תקפה לכל משך זמן שהוגדר בפוליסה.
  • עם זאת, פוליסות מסוימות עשויות להגדיר מקרים בהם, אם מקרה הביטוח (למשל צורך בניתוח או בתרופה) אירע בגלל מצב רפואי קודם, המבוטח עדיין עשוי להיות זכאי לתגמולי ביטוח, חלקיים או מלאים, ויש לבדוק את תנאי הפוליסה.

סייג ספציפי המתייחס לאדם מסוים

  • לאחר הליך החיתום, קובעת חברת הביטוח את תנאי הפוליסה, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.
  • חברת הביטוח רשאית לקבוע כי היא לא תספק כיסוי ביטוחי עבור מקרי ביטוח הנובעים במצב רפואי קודם ממנו סובל המבוטח, למשל עקב מחלה או תאונה.
  • במקרה זה, על חברת הביטוח לסייג מפורשות את אחריותה במסגרת דף פרטי הביטוח המצורף לפוליסה ולציין את מצבו הספציפי של המבוטח, שלגביו לא תהיה לה אחריות.
  • כמו כן, על חברת הביטוח לציין את משך תקופת הסייג, שעשוי להיות לתקופה מוגבלת בזמן או למשך כל חיי המבוטח.
דוגמה
מבוטח מבקש לרכוש ביטוח ניתוחים. במהלך הליך החיתום המבוטח הצהיר כי בעבר סבל ממחלת קוליטיס כיבית. חברת הביטוח רשאית לקבוע כי היא לא תהיה חיבת לממן ניתוחים שיידרשו למבוטח עקב מחלת הקוליטיס ממנה סבל.
דוגמה
מבוטח מבקש לרכוש ביטוח מחלות קשות. במהלך הליך החיתום המבוטח הצהיר כי בעבר סבל ממחלת קרוהן. חברת הביטוח רשאית לקבוע כי היא לא תהיה חיבת לשלם סכומים כלשהם למבוטח במקרה שאותו מבוטח יחלה בסרטן המעי הגס.
  • למרות האמור לעיל, הסייג לא יהיה תקף (כלומר חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במלואם), אם התקיימו 2 התנאים הבאים:
    1. חברת הביטוח לא סייגה במפורש בדף פרטי הביטוח את אותו מצב רפואי מסוים ממנו סובל המבוטח.
    2. המבוטח הודיע לחברת הביטוח על מצב בריאותו הקודם, כלומר, לא הסתיר את מצבו.

סייג כללי גורף שאינו מתייחס למבוטח מסוים

  • בפוליסות רבות קיים סייג כללי, לפיו חברת הביטוח לא תשלם תגמולים עבור מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם.
  • זהו סייג כללי, שאיננו מתייחס למבוטח הספציפי ולמצבו, אלא הוא חלק מתנאיה הכלליים של הפוליסה, והוא תקף לכל מבוטח שרוכש את אותה פוליסה.
  • סייג כללי יהיה תקף לתקופה של שנה לכל היותר:
    • חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם, בתוך שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח של מבוטח שגילו עד 65.
    • כאשר גיל המבוטח מעל 65 במועד הצטרפותו לביטוח, חברות הביטוח רשאיות לסרב לשלם תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם בתוך חצי שנה בלבד מיום הצטרפותו לביטוח.
דוגמה
  • אדם בן 58 רוכש ביטוח בריאות ומצהיר על מצב רפואי קיים, ומצבו לא סויג מפורשות. לאחר 8 חודשים, האדם מגיש תביעה, הקשורה למצבו הרפואי, שעליו הצהיר. במקרה זה, חברת הביטוח רשאית לסרב לשלם לו את תגמולי הביטוח.
  • אדם בן 66 רוכש ביטוח בריאות ומצהיר על מצב רפואי קיים, ומצבו לא סויג מפורשות. כמו בדוגמה הקודמת, לאחר 8 חודשים האדם מגיש תביעה, הקשורה למצבו הרפואי. אלא שבמקרה זה, חברת הביטוח מחויבת לשלם לו את תגמולי הביטוח.

מי זכאי?

  • אדם אשר רכש פוליסת ביטוח בריאות פרטי זכאי לכיסוי ביטוחי עבור מחלה קיימת או מצב רפואי קודם, אם הוא עונה על כל התנאים הבאים:
    1. הוא סבל או סובל ממחלה קודמת או ממצב רפואי במועד הקודם למועד רכישת הביטוח.
    2. מקרה הביטוח אירע לאדם בשל אותה מחלה קודמת או או בשל אותו מצב רפואי קודם.
    3. בנוסף, התקיים לגביו התנאי הרלוונטי בהתאם לסייג שחל עליו:
      • אם מדובר בסייג ספציפי - המבוטח הצהיר על מצבו הרפואי הקודם במסגרת הליך החיתום, ולמרות זאת חברת הביטוח לא סייגה מפורשות את מצבו או שסייגה אך הסייג היה לתקופה מוגבלת והתקופה חלפה.
      • אם מדובר בסייג כללי - חלפה התקופה שבה סייגה חברת הביטוח את אחריותה למקרים שנגמרו בשל מצב רפואי קודם.

תהליך מימוש הזכות

  • על המבוטח לבדוק איזה סייג חל עליו וכיצד הוא מנוסח בפוליסה:
    • אם חל סייג ספציפי, על המבוטח לבדוק האם חברת הביטוח סייגה את מצבו באופן מפורש, ואם הסייג מוגבל בזמן, עליו לבדוק האם חלפה התקופה בה היה הסייג בתוקף.
    • אם חל סייג כללי, על המבוטח לבדוק האם חלפה התקופה בה הסייג היה תקף לגביו, בהתאם לגילו במועד ההצטרפות לביטוח.
  • ככל שהבדיקה העלתה כי הסייג, ספציפי או כללי, אינו בתוקף, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח.
  • אם חברת הביטוח מסרבת להעניק כיסוי ביטוחי למחלה קיימת או מצב רפואי קודם למרות שהסייג אינו תקף, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון.

חשוב לדעת

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים