בחירת נותני שירותים רפואיים (זכות)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

מבוטחי קופות החולים רשאים לבחור נותני שירותים רפואיים מבין נותני השירותים של הקופה שבה הם מבוטחים
יכולתן של קופות החולים להגביל את חופש הבחירה של מבוטחיהן כפופה למספר עקרונות, למשל: עקרון הרצף הטיפולי, עקרון המומחיות, ועקרון מרחק סביר


קופות החולים רוכשות מנותני שירותים רפואיים (כגון בתי חולים ומכונים) שירותי בריאות שונים המסופקים למבוטחיהן. מבוטחי הקופה רשאים לבחור בין נותני השירותים הנמצאים בהסדר עם הקופה.

  • במקרה שבו קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, היא רשאית לקבוע הסדרי בחירה. כלומר, הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה.
  • זכות הבחירה הנתונה למבוטח כפופה להסדרי הבחירה של הקופה.
  • קופת החולים מחוייבת לפרסם את השירותים העומדים לרשות חבריה, היכן ניתן לקבלם ומיהם נותני השירותים מטעמה, ולספק מידע זה לרשות כל חבר לפי דרישתו.
  • יכולתן של קופות החולים להגביל את חופש הבחירה של מבוטחיהן כפופה למספר עקרונות, למשל: עקרון הרצף הטיפולי (הקובע כי מבוטח לא יידרש להחליף מוסד רפואי במהלכה של אותה מחלה או אותו מצב רפואי והטיפול בהם) , עקרון המומחיות, ועקרון מרחק סביר. להרחבה ראו מגבלות על הסדרי הבחירה.

מי זכאי?

  • כלל המבוטחים בקופות החולים.

בחירת נותן שירותים בתוך הקופה

בחירה ברופא משפחה

  • מבוטח יכול לבחור ברופא משפחה ללא הגבלה אזורית.
  • מעבר מרופא משפחה אחד לאחר אפשרי לאחר שעבר רבעון (שלושה חודשים), למעט במקרים שיפורטו בהמשך.
  • המעבר אינו כרוך בתשלום.

בחירה ברופא מקצועי/מומחה של הקופה או מטעמה

  • רופא של קופת החולים הוא רופא המועסק על-ידי הקופה (עובד של הקופה); רופא מטעם הקופה הוא רופא חיצוני שאינו עובד של הקופה, אולם הוא נכלל ברשימת הרופאים הנותנים שירותים מטעם הקופה.
  • פניה לרופא מקצועי דורשת בחלק מהמקרים הפנייה. המקרים שבהם יש צורך בהפנייה משתנים מקופה לקופה ועל המבוטח לבדוק זאת במרפאת האם או בעת קביעת התור.
  • מבוטח יכול לבחור ברופא מקצועי ללא הגבלה אזורית.
  • מעבר מרופא מקצועי אחד לאחר באותו תחום מומחיות אפשרי לאחר שעבר רבעון (שלושה חודשים), למעט במקרים שיפורטו להלן.
  • פנייה ראשונה ברבעון לרופא מקצועי כרוכה בתשלום אגרה.

מעבר בין רופאים במהלך רבעון

  • כפי שצויין, ככלל, מעבר מרופא לרופא באותו תחום אפשרי רק בתום הרבעון.
  • יחד עם זאת, חוזר משרד הבריאות קובע כי על קופות החולים לפרסם נהלים לגבי מצבים המאפשרים מעבר מרופא לרופא באותו תחום במהלך הרבעון (למשל: בטיפול רפואי דחוף, במקרים שלא ניתן לקבל טיפול אצל אותו רופא בשל היעדרות הרופא, או כאשר מבוטח הנמצא רחוק ממקום מגוריו זקוק לטיפול). על קופות החולים לציין כי במקרים אלה המעבר יתאפשר ללא גביית אגרה נוספת.
  • לפרטים נוספים, ראו באתרי קופות החולים:

בחירת נותן שירותים חיצוני לקופה

  • במקרים שבהם מבוטח זקוק לשירות רפואי הניתן על ידי נותן שירותים "חיצוני" לקופה (למשל, מרפאות חוץ בבתי חולים שאינם בבעלות הקופה), הוא יידרש להציג בפני נותן השירות טופס 17.
  • טופס 17 מהווה התחייבות של קופת החולים לשאת בעלות השירות הרפואי הניתן למבוטח, כגון: אשפוז בבית חולים, אשפוז במוסד רפואי חיצוני אחר, חדר מיון, רופא מקצועי, או בדיקה.
  • אם לקופת החולים אין הסכם עם נותן השירות אליו הופנה המבוטח, או שנותן השירות אינו נכלל בהסדר הבחירה באזור מגוריו של המבוטח, לא יונפק למבוטח "טופס 17". במקרה כזה יופנה המבוטח לנותן שירות שלקופה יש הסכם עימו או שנכלל בהסדרי הבחירה של הקופה.
  • מעבר ממרפאת חוץ אחת לאחרת באותו תחום מומחיות אפשרי לאחר סיום רבעון.
  • פניה ראשונה למרפאת חוץ ברבעון כרוכה בתשלום אגרה.

תהליך מימוש הזכות

  • במקרים שבהם השירות שהמבוטח זקוק לו מסופק על ידי הקופה ניתן לתאם תור ישירות מול נותן השירות בקופה, בהתאם לנוהל הקבוע בקופה.
  • במקרים שבהם השירות שהמבוטח זקוק לו ניתן על ידי ספק שירות חיצוני לקופה, יש להציג טופס 17 בפני נותן השירות.
  • לשם קבלת טופס 17, על המבוטח לפנות למרפאת האם שבה הוא מטופל. לפרטים נוספים, ראו קבלת טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים.

הסדרי הבחירה של הקופות השונות


חשוב לדעת

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות