הסדרי הבחירה של קופות החולים (מושג)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

הסדרי הבחירה של קופת חולים הם הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה
למידע על זכות המבוטחים לבחירת נותני השירות הרפואי ראו בחירת נותני שירותים רפואיים

קופות החולים רוכשות מנותני שירותים רפואיים, כגון בתי חולים ומכונים, שירותי בריאות שונים המסופקים למבוטחיהן.

  • הסדרי הבחירה של קופת חולים הם הסדרים לבחירת נותן שירות רפואי מבין כלל נותני השירות הרפואי של הקופה או מטעמה.
  • את הסדרי הבחירה של הקופות ניתן למצוא במרפאות הקופות וכן באתרי האינטרנט של הקופות.
  • לכל מבוטח הזכות לקבל ללא תשלום עותק של הסדרי הבחירה.
  • על פי חוק, מבוטחי כל קופה זכאים, עבורם או עבור ילדיהם, לבחור מבין נותני השירותים הנמצאים בהסדר עם הקופה.
  • זכות הבחירה הנתונה למבוטח כפופה להסדרי הבחירה של הקופה.
  • למידע נוסף ראו בחירת נותני שירותים רפואיים.

עקרונות ומגבלות לגבי הסדרי הבחירה

  • על הסדרי הבחירה של קופות החולים להינתן "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח".
  • מרחק סביר וזמן סביר -
  • בהעדר מוסד רפואי במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח או בהעדר מוסד רפואי שיכול לספק למבוטח את השירות תוך זמן סביר, עשויה הקופה להידרש לספק למבוטח את השירות הרפואי במוסד רפואי אחר, על אף הסכמי השירותים או הסדרי בחירה שבהם התקשרה.
  • החוק אינו מגדיר מהו "מרחק סביר" או "זמן סביר" והעניין נתון לפרשנות.
  • במידה שהקופה מסרבת להנפיק למבוטח טופס התחייבות (טופס 17) לנותן שירותים מסוים, והמבוטח סבור שיש בכך משום הפרת החובה לספק את השירות תוך "מרחק סביר" או "זמן סביר", יש מקום לערער על החלטת הקופה (ראו בפסקה הבאה).
  • פניה דחופה של מבוטח למיון - פניה דחופה של מבוטח לחדר מיון בבית חולים כללי אינה מוגבלת לבתי חולים מסוימים, ולפיכך אינה כפופה להסכמים למתן שירות או להסדרי בחירה של הקופות.
  • אשפוז מבוטח בבית חולים - אם בית חולים מסוים נכלל בהסדרי הבחירה, למבוטח תהיה האפשרות לקבל שירות בבית חולים זה ללא כל סינון או הגבלה נוספת מצד הקופה, פרט לצורך לקבל הפניה מהרופא המטפל או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה וטופס התחייבות (טופס 17). לפיכך, הקופה אינה יכולה לסרב לבקשת המבוטח להתאשפז בבית חולים זה, מטעמי דירוג, סדרי עדיפויות או עלות.
  • עקרון הרצף הטיפולי - קופות החולים כפופות לחובה לאפשר למבוטח להמשיך ולקבל את הטיפול במחלתו במוסד הרפואי בו התחיל לקבל את הטיפול, כך שלא יאלץ להחליף מוסד רפואי אחד במשנהו, במהלכם של אותה מחלה או מצב רפואי והטיפול בהם. השמירה על הרצף הטיפולי תחול במקרים שבהם יש חשיבות לשמירה על הרצף הטיפולי לטובת בריאות המטופל. להרחבה ראו שמירה על רציפות הטיפול (עקרון הרצף הטיפולי).
  • ריכוז הטיפולים במוסד רפואי אחד - במקרה של מחלה או של מצב רפואי המחייבים קבלת טיפולים רפואיים אינטנסיביים שונים, יש לאפשר למבוטח, במידת האפשר, לקבל את מלוא הטיפולים הרפואיים להם הוא זקוק באותו מוסד רפואי.
  • שירות רפואי מתמחה -
  • במקרים של מחלה או של מצב רפואי המצדיקים קבלת טיפול רפואי במוסד רפואי המתמחה בשירות רפואי מסוים, יוכל המבוטח לקבל את השירות הרפואי לו הוא זקוק בקשר לאותה מחלה או מצב רפואי באותו מוסד רפואי, ללא תלות בהסכמים למתן שירות או הסדרי בחירה שבהם התקשרה הקופה.
  • במידה שנכלל ספק שרות רפואי מתמחה בהסדרי הבחירה שקבעה הקופה, למבוטח תהיה האפשרות לקבל שירות אצל ספק זה ללא כל סינון או הגבלה נוספת מצד הקופה, פרט לצורך לקבל הפניה רפואית וטופס התחייבות (טופס 17). לפיכך, הקופה לא תוכל לסרב לבקשת המבוטח לקבל שירות רפואי אצל ספק שרות רפואי מתמחה מטעמי דירוג, סדרי עדיפות או עלות.
  • הפניה/אישור לפי סוג שירות ולא לספק - עבור שירותים אשר נקבע לגביהם כי נדרשת הפניית רופא, הדרישה להפניית רופא (או כל אישור נוסף של בעל תפקיד מקצועי בקופה) תעשה ביחס לשירות ולא ביחס לספק, ולא תקבע דרישת הפניה מיוחדת לנותן שירות מסוים.
  • על ההסדרים להיות שוויוניים - אפשרות הבחירה בהסדרים השונים צריכה להיות שווה ומבוססת על תנאים שווים לכל המבוטחים.

ערעור על סירוב הקופה להפנות לנותן שירותים רפואיים מסוים

  • מבוטח שבקשתו לטופס התחייבות (טופס 17) לנותן שירותים מסוים נתקלה בסירוב, ואותו נותן שירות כלול בהסדר הבחירה של הקופה או שהוא זכאי להיות מטופל אצל אותו נותן שירות מכוח עקרון הרצף הטיפולי או מכוח סיבה אחרת שלפיה הוא זכאי למימון הטיפול אצל אותו נותן שירות, יכול לפעול באחת משלוש הדרכים הבאות:

הסדרי הבחירה של הקופות השונות

פרסום הסדרי הבחירה

  • קופות החולים מחוייבות לפרסם את הסדרי הבחירה.
  • הסדרי הבחירה צריכים להיות זמינים לעיון המבוטחים במרפאות קופות החולים.
  • כל מבוטח זכאי לקבל העתק מכל הסדר בחירה, ומכל עדכון של הסדר בחירה, על-פי דרישתו וללא תשלום (פעם אחת) מקופות החולים.
  • קופות החולים מחוייבות לפרסם את הסדרי הבחירה באתר האינטרנט שלהן.

פסקי דין

חקיקה ונהלים

תודות