مقدمة:

تأمين الأدوية هو تغطية تأمينيّة في إطار التأمين الصحّي الخاص ويهدف إلى تمويل شراء الأدوية المنقذة أو المطيلة للحياة غير المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة
قد تُمنَح التغطية التأمينيّة أيضًا للأدوية المشمولة ضمن سلّة الخدمات الصحيّة لكنها غير ملائمة لحالة المؤمَّن الصحيّة
في غالبيّة الحالات، لا تشمل التغطية التأمينيّة الأدوية التجريبيّة والأدوية التي المخصّصة لعلاج الحالات النادرة لدى الفئات المختلفة (دواء يتيم)
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة سوق المال، التأمين والتوفير

تأمين الأدوية هو تغطية تأمينيّة تُمنَح في إطار التأمين الصحّي الخاص، وبإمكان المؤمَّن شراؤه من شركة التأمين (بنفسه أو عن طريقة وكيل تأمين)، وهو يضاف للتغطية التأمينيّة التي تُمنَح للمؤمَّن في إطار التأمين الصحّي الرسمي أو في إطار التأمين المكمّل الذي توفّره صناديق المرضى (إذا انضمّ المؤمَّن إليه).

  • التغطية التأمينيّة تقدّم تمويلًا لشراء الأدوية المنقذة للحياة والمطيلة للحياة، غير المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة.
  • يجب الانتباه إلى أنّ التأمين المكمّل الذي توفّره صناديق المرضى لا يمكنه أن يعرض تمويلًا للأدوية المنقذة أو المطيلة للحياة غير المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة لدى مؤمَّن معيّن، لذلك ليس هناك قلق من ازدواجيّة التأمينات لدى شراء هذا التأمين بشكل خاص.
  • قد تمنح التغطية التأمينيّة أيضًا تمويلًا للأدوية المشمولة ضمن سلّة الخدمات الصحيّة لكنها مخصّصة لعلاج مرض آخر يختلف عن المرض المصاب به المؤمَّن، لذلك لا يحقّ للمؤمَّن الحصول عليها ضمن سلّة الخدمات الصحيّة.
  • في غالبيّة بوليصات تأمين الأدوية، الحدث التأميني معرّف على أنّه علاج دوائي يحتاج إليه المؤمَّن وفقًا لشروط البوليصة.

ماذا تغطّي البوليصة؟

  • تُمنَح التغطية التأمينيّة للأدوية المنقذة للحياة والمطيلة للحياة غير المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة لدى المؤمَّن.
  • من المحتمل أن تكون هناك فروقات في التغطية التأمينيّة التي توفّرها شركات التأمين المختلفة (مثلًا: قائمة أدوية مختلفة، قيمة استرجاع مالي مختلفة وما إلى ذلك)
نصيحة
  • في حالات معيّنة، يمكن الحصول على دواء غير مشمول ضمن سلّة الخدمات الصحية، وذلك من خلال توجه للجنة الحالات الاستثنائية التابعة لصناديق المرضى.
  • في غالبيّة الحالات، تحتاج صناديق المرضى إلى مؤشِّر مثبت لنجاعة الدواء، بينما متطلبات شركات التأمين متساهلة اكثر، مثل نشرة في مجلّة طبيّة معروفة حول نجاعة الدواء، وذلك وفقًا لشروط البوليصة، ولذلك من الأسهل الحصول على تمويل للدواء عن طريق التأمين الخاص تحديدًا.
  • مع ذلك، بعد انتهاء تغطية شركة التأمين، وإذا أثبتت المتابعة الطبيّة أنّ الدواء ناجع للمؤمَّن، يمكن محاولة الحصول على تمويل له من خلال توجه للجنة الحالات الاستثنائية التابعة لصناديق المرضى.
  • بموجب تعليمات مفتّش التأمين، يجب على بوليصة التأمين أن تشمل على الأقلّ كلّ أنواع الأدوية التالية:
  • الأدوية غير المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة لكن مصادَق عليها في إحدى الدول المعترف بها

    • من أجل الحصول على استحقاق للتغطية التأمينيّة، يجب استيفاء 3 شروط تراكميّة:
      1. الدواء غير مشمول في سلّة الخدمات الصحيّة.
      2. للدواء دلالة طبيّة على حالة المؤمَّن، أيّ أنّه مخصّص لعلاج مرضه أو حالته الصحيّة.
      3. تمّت المصادقة على الدواء لعلاج حالة المؤمَّن الصحيّة في إحدى الدول المعترف بها.
    • الدول المعترف بها: إسرائيل، الولايات المتّحدة، كندا، أستراليا، نيوزيلندا، سويسرا، النرويج، آيسلندا، الدول التي كانت عضوًا في الاتّحاد الأوروبي قبل شهر مايو-أيّار 2004، أو الدول الموجودة في مسار التسجيل المركزي التابع للاتّحاد الأوروبي - EMEA.

    الأدوية المشمولة في سلّة الخدمات الصحيّة لكنّها مخصّصة لعلاج حالة صحيّة تختلف عن حالة المؤمَّن

    • من أجل الحصول على الاستحقاق، يجب استيفاء 3 شروط تراكميّة:
      1. الدواء مشمول في سلّة الخدمات الصحيّة.
      2. للدواء دلالة طبيّة تختلف عن حالة المؤمَّن، أيّ أنّه غير مخصّص لعلاج حالة المؤمَّن الصحيّة بل لعلاج حالات صحيّة أخرى.
      3. في أغلب الأحيان، تطلب شركة التأمين أن يكون الدواء مصادقًا عليه لحالة المؤمَّن الصحيّة في إحدى الدول المعترف بها.
    مثال
    الدلالة الطبيّة لدواء "أفاستين" المصادق عليه في سلّة الخدمات الصحيّة، لا تشمل العلاج الأوّلي للمصابات بسرطان الثدي النقيلي، لذلك لا يحقّ للمصابات بسرطان الثدي الحصول على الدواء في إطار سلّة الخدمات الصحيّة المصادق عليها، لكن من الممكن الحصول عليها إذا صادقت إحدى الدول المعترف بها عليها كعلاج أوّلي لحالة المريضة.

    أدوية علاج الأورام أو أورام الدم والمخصّصة لحالة صحيّة تختلف عن حالة المؤمّن

    • ن أجل الحصول على الاستحقاق، يجب استيفاء 3 شروط تراكميّة:
      1. تمّت المصادقة على دواء علاج الأورام أو أورام الدم في إحدى الدول المعترف بها.
      2. تمّ منح المصادقة من أجل دلالة طبيّة تختلف عن تلك المطلوبة لعلاج المؤمَّن، أيّ ليس لعلاج حالته.
      3. تمّ إثبات نجاعة الدواء مهنيًا لعلاج حالة المؤمَّن الصحيّة، حتى وإن تمّت المصادقة عليها لعلاج حالة أخرى، من قِبل إحدى الجهات أو النشرات التي تجري أبحاثًا على الأمراض ونجاعة الأدوية لعلاجها، والمفصّلة في تعليمات المفتّش.
    مثال
    الدلالة الطبيّة لدواء معيّن هي علاج السرطان من نوع ميلانوما (سرطان الخلايا الصبغيّة)، ويحتاجها مؤمَّن لعلاج سرطان الرئة، وذلك بعد أن تمّ إثبات نجاعتها لعلاج السرطان من هذا النوع وفقًا لبحث نُشِر في نشرات الـ FDA الأمريكيّة.
    • يحقّ لشركة التأمين أن تطلب، مرّة كلّ 3 أشهر أو أكثر، بأن يتمّ كتابة الوصفة الطبيّة للدواء من قِبل طبيب في المستشفى أو طبيب مختصّ، وفقًا لاختيار المؤمَّن.
    • انتبهوا: غالبيّة البوليصات تحدّد فترة كفالتها، عندما يمكث المؤمَّن خارج البلاد في الموعد الذي تمّ فيه تشخيص حاجته لتنازل الدواء. على سبيل المثال، بإمكان البوليصة أن تنصّ على أنّه لن يتمّ دفع مكافآت التأمين للمؤمَّن إذا مكث خارج البلاد لأكثر من 180 يومًا متواصلًا. لذلك، بالنسبة للمؤمَّن المتواجد خارج البلاد، يستحسن التوجّه للشركة قبل الحدث قدر الإمكان.

    تغطية مكمّلة للعلاج بواسطة الدواء

    • غالبيّة شركات التأمين تعرض في إطار التغطية التأمينيّة للأدوية، تغطية إضافيّة لتكلفة العلاج الطبي المرافق لتناول الدواء، مثلًا تكلفة المكوث اليومي في المستشفى.
    • في غالبيّة الأحيان، التغطية التأمينيّة هي لمبلغ أقصى محدّد لليوم ولعدد أيّام محدود لكلّ حدث تأميني.
    • يجب التحقّق في البوليصة ماذا تشمل التغطية المكمّلة بالضبط.

    الأدوية التي لا تغطّيها البوليصة

    • في غالبيّة الأحيان، شركات التأمين لا تغطّي الأدوية التجريبيّة ضمن البوليصة، بل يجب شراء تغطية خاصة لها.
    • بالإضافة، لا توفّر كلّ شركات التأمين تغطية تأمينيّة للأدوية اليتيمة (ادوية تمّ تطويرها لأمراض أو متلازمات نادرة تصيب جزء بسيط من الأشخاص).
    • أدوية علاج مشاكل الأسنان، علاجات الخصوبة ومضاعفات الحمل، العلاجات التجميليّة وأدوية الطبّ الوقائي - غير مشمولة ضمن بوليصات تأمين الادوية بشكل عام.
    • غالبيّة بوليصات الأدوية، لا تشمل تغطية تأمينيّة للأدوية التي يتمّ استعمالها ضمن العمليّات الطبيّة مثل العمليّات الجراحيّة أو الزراعات. التغطية التأمينيّة لهذه الأدوية مشمول ضمن البوليصات التي تموّل العمليّات الجراحيّة أو الزراعات.
    • جزء من بوليصات العمليّات الجراحيّة الخاصة لا تغطّي الأدوية التي يوجد لها بديل في سلّة الخدمات الصحيّة الأساسيّة (دواء بديل)، وذلك إذا استوفى هذا الدواء (المشمول ضمن سلّة الخدمات الصحيّة) الشرطين التاليين:
        1. الدواء مخصّص لعلاج حالة المؤمَّن الصحيّة، ويؤدّي إلى نتائج طبيّة شبيهة للدواء غير المشمول ضمن سلّة الخدمات الصحيّة.
        2. العلاج بواسطة الدواء البديل (المشمول ضمن سلّة الخدمات الصحيّة) لا يؤدّي إلى تفاقم حالة المؤمَّن، بالمقارنة مع العلاج بواسطة الدواء غير المشمول ضمن سلّة الخدمات الصحيّة.
    إنتبهوا
    بموجب أنظمة الإشراف على مجال التأمين (شكل البوليصة)، يتمّ تفصيل استثناءات التغطية التأمينيّة أو واجب الجهة المؤمِّنة بجانب الموضوع الملائم لها، أو يتمّ تشديدها من خلال أحرف مختلفة أو لون مختلف.

    مكافآت التأمين

    • مكافآت التأمين في بوليصة تأمين الأدوية تُمنَح كاسترجاع مالي مقابل المبلغ الذي أنفقه المؤمَّن فعليًا على شراء الدواء، وبالاستناد إلى تقديم إيصالات أصليّة على الشراء.
    • في بعض الأحيان، تقوم شركة التأمين بدفع تكلفة الدواء مباشرةً لمزوّد الخدمة.
    • شركة التأمين لا تُرجِع النفقات التي أنفقها المؤمَّن على العلاجات الدوائيّة التي لم يخضع لها المؤمَّن بعد أو لم تُقدَّم له بعد.
    • هناك حالات يحقّ فيها لشركات التأمين دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا. لمزيد من التفاصيل، راجعوا الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا.

    الاشتراك الذاتي

    • في غالبيّة بوليصات تأمين الأدوية، يتوجّب على المؤمَّن دفع اشتراك ذاتي.
    • بشكل عام، الاشتراك الذاتي هو شهري (أيّ تتمّ جبايته في كلّ شهر يتمّ فيه شراء الدواء)، ويتراوح بين %15-%5 من تكلفة الدواء للمؤمَّن.
    • في بعض البوليصات، الاشتراك الذاتي يكون مبلغًا ثابتًا (بغضّ النظر عن تكلفة الدواء).
    • مبالغ الاشتراك الذاتي تتغيّر من شركة لأخرى، وأحيانًا هناك فروقات في قيمة الاشتراك الذاتي بين أنواع الأدوية المشمولة في بوليصة واحدة.
    مثال
    في بعض البوليصات، لا يتوجّب على المؤمَّن أن يدفع اشتراكًا ذاتيًا مقابل دواء لعلاج السرطان.

    فترة الانتظار

    • المؤمَّنون في بوليصات تأمين الأدوية معفيّون بشكل عام من فترة الانتظار.
    • أيّ أنّه إذا كان المؤمَّن مستحقًا لتمويل الدواء (وفقًا لشروط البوليصة)، تقوم شركة التأمين بتحويل الدفعات لتمويل الدواء فور وقوع الحدث التأميني (بعد أن تمّ إبلاغها بذلك) دون حاجة للانتظار فترة زمنيّة إضافيّة.
    • الاستحقاق للحصول على تمويل للدواء مشروط بانتهاء فترة الأهليّة (الفترة الأولى منذ انضمام المؤمَّن للتأمين وحتى اللحظة التي يكون فيها مستحقًا لرفع دعوى للحصول على مكافآت التأمين).

    من المهمّ أن تعرف

    تشريعات وإجراءات

    توسُّع ونشرات