הקדמה:

ביטוח תרופות הוא כיסוי ביטוחי במסגרת ביטוח בריאות פרטי שנועד למימון תרופות מצילות או מאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות
הכיסוי עשוי להינתן גם עבור תרופות שכלולות בסל הבריאות אך אינן מיועדות למצבו הרפואי של המבוטח
ברוב המקרים, לא ייכללו בכיסוי הביטוחי תרופות ניסיוניות ותרופות שנועדו לטיפול במצבים נדירים באוכלוסיה (תרופת יתום)

ביטוח תרופות הוא כיסוי ביטוחי הניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אותו יכול לרכוש מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח, והוא מתווסף על הכיסוי הביטוחי המוענק למבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (אם הוא הצטרף אליו).

  • הכיסוי מעניק מימון לרכישת תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
  • יש לשים לב כי הביטוח המשלים של קופות החולים אינו רשאי להציע מימון לתרופות מאריכות או מצילות חיים שאינן בסל הבריאות עבור המבוטח הספציפי, ולכן אין סכנה משמעותית לכפל ביטוחים ברכישת ביטוח זה באופן פרטי.
  • הכיסוי עשוי להעניק מימון גם לתרופות שכלולות בסל הבריאות, אך מיועדות לטיפול במחלה אחרת מזו של המבוטח, ולכן המבוטח אינו זכאי להן מכוח סל הבריאות.
  • במרבית הפוליסות לביטוח תרופות, מקרה הביטוח מוגדר כטיפול תרופתי שהמבוטח נזקק לו בהתאם לתנאי הפוליסה.

מה מכסה הפוליסה?

  • הכיסוי ניתן עבור תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות עבור המבוטח.
  • ייתכנו הבדלים בין היקף הכיסוי הביטוחי שמעניקות חברות הביטוח השונות(כגון: רשימת תרופות שונה, גובה החזר כספי שונה וכיו"ב)
טיפ
  • במקרים מסוימים ניתן לקבל תרופה שאינה בסל וזאת באמצעות באמצעות פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים.
  • ברוב המקרים, קופות החולים יידרשו אינדיקציה ליעילות מוכחת של התרופה, ואילו לחברות הביטוח דרישות מרוככות יותר, כגון פרסום בכתב עת מוכר בדבר יעילות התרופה, בהתאם לדרישות הפוליסה, ולכן לרוב קל יותר להשיג מימון לתרופה דווקא דרך הביטוח הפרטי.
  • עם זאת, לאחר תום הכיסוי של חברת הביטוח, ואם המעקב הרפואי הוכיח כי התרופה יעילה עבור המבוטח, ניתן לנסות ולהשיג המשך למימון הרופה באמצעות פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים.
  • בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, פוליסות הביטוח חייבות לכלול לפחות את כל סוגי התרופות הבאים:
  • תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, אך מאושרות באחת המדינות המוכרות

    • לצורך הזכאות לכיסוי, יש לעמוד ב-3 תנאים מצטברים:
      1. התרופה אינה כלולה בסל הבריאות.
      2. התרופה בעלת התוויה רפואית למצבו של המבוטח, כלומר, התרופה נועדה לטפל במחלתו או במצבו הרפואי של המבוטח.
      3. התרופה כן אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח באחת מהמדינות המוכרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
    • המדינות המוכרות: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מדינות הנמצאות במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי - EMEA.

    תרופות הכלולות בסל הבריאות, אך מיועדות למצב רפואי שונה מזה של המבוטח

    • לצורך הזכאות לכיסוי יש לעמוד ב-3 תנאים מצטברים:
      1. התרופה כלולה בסל הבריאות.
      2. התרופה בעלת התוויה רפואית שונה מזה של המבוטח, כלומר התרופה אינה מיועדת לטיול במצבו של המבוטח אלא במצבים רפואיים אחרים.
      3. לרוב, חברת הביטוח תדרוש כי התרופה תהיה מאושרת להתוויה הרפואית של המבוטח, באחת המדינות המוכרות.
    דוגמה
    ההתוויה לתרופת "אווסטין" שאושרה בסל הבריאות, אינה כוללת טיפול ראשוני לחולות סרטן שד גרורתי, ולכן חולת סרטן שד לא תהיה זכאית לקבל את התרופה במסגרת סל הבריאות המאושר, אך עשויה לקבל אותה אם אחת המדינות המוכרות אישרה אותה כטיפול ראשוני למצבה.

    תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות המיועדות למצב רפואי שונה מזה של המבוטח

    • לצורך הזכאות לכיסוי יש לעמוד ב-3 תנאים מצטברים:
      1. תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שאושרה באחת המדינות המוכרות.
      2. האישור ניתן לצורך התוויה רפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במבוטח, כלומר לא לטיפול במצבו.
      3. התרופה הוכרה מקצועית כיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח, גם אם היא מאושרת עבור מצב אחר, על ידי אחד הגורמים או הפרסומים אשר עוסקים בחקר מחלות ותרופות וביעילותן, המפורטים בהנחיות המפקח.
    דוגמה
    תרופה שההתוויה הרפואית שלה היא לצורך טיפול בסרטן מסוג מלנומה, ומבוקשת על ידי המבוטח לטיפול בסרטן ריאה, לאחר שהוכרה כיעילה לטיפול בסרטן מסוג זה, בהתאם למחקר שפורסם בפרסומי ה-FDA האמריקאי.
    • חברות הביטוח רשאיות לדרוש, אחת ל-3 חודשים או יותר, כי המרשם לתרופה יינתן על-ידי רופא בית חולים או רופא מומחה, בהתאם לבחירת המבוטח.
    • שימו לב: מרבית הפוליסות מגבילות את תקופת האחריות שלהן, כאשר המבוטח שוהה בחו"ל בעת במועד שבו אובחן הצורך שלו בתרופה. לדוגמה, הפוליסה יכולה לקבוע כי לא ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח אם הוא שוהה בחו"ל יותר מ-180 ימים רצופים. לכן, עבור מבוטח הנמצא בחו"ל, מומלץ לפנות לחברה מוקדם ככל האפשר ממועד האירוע.

    כיסוי משלים לטיפול בתרופה

    • רוב חברות הביטוח מציעות במסגרת הכיסוי לתרופות, כיסוי נוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה לנטילת התרופה, למשל עלות אשפוז יומי.
    • לרוב הכיסוי הינו בסכום מרבי קבוע ליום ובמספר ימים מוגבל לכל אירוע.
    • יש לבדוק בפוליסה מה בדיוק כולל הכיסוי המשלים.

    תרופות שאינן מכוסות על-ידי הפוליסה

    • לרוב, חברות הביטוח לא יכסו תרופות ניסיוניות כחלק מהפוליסה, אלא תמורת רכישת כיסוי בנפרד.
    • בנוסף, לא כל חברות הביטוח כוללות כיסוי עבור תרופת יתום (תרופה אשר פותחה למחלות או לתסמונות נדירות הפוגעות באחוז קטן מהאוכלוסייה).
    • תרופות לטיפול בבעיות שיניים, טיפולי פוריות וסיבוכי הריון, טיפולים אסתטיים ותרופות לרפואה מונעת, אינן נכללות בדרך כלל בפוליסות לתרופות.
    • פוליסות תרופות ברובן אינן כוללות כיסוי לתרופות שנעשה בהן שימוש במהלך פרוצדורה רפואית, כגון ניתוח או השתלה. הכיסוי לתרופות אלה כלול בתוך הפוליסות שמממנותניתוחים או השתלות.
    • חלק מפוליסות הניתוחים הפרטיות אינן מכסות תרופה שיש לה חלופה בסל הבריאות הבסיסי (תרופה חלופית), אם אותה תרופה (זו שבסל הבריאות) עומדת בשני תנאים:
        1. התרופה מיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ומביאה לתוצאה רפואית דומה לזו של התרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות.
        2. הטיפול בתרופה החלופית (זו שבסל הבריאות) אינו מחמיר את מצב המבוטח, בהשוואה לטיפול בתרופה שאינה כלולה בסל.
    שימו לב
    בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה), סייגים להיקף הכיסוי או לחבות המבטח צריכים להיות מפורטים בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו או להיות מובלטים במיוחד על ידי שימוש באותיות שונות או בצבע שונה.

    תגמולי ביטוח

    • תגמולי ביטוח בפוליסת תרופות ניתנים כשיפוי, כלומר, כהחזר כספי על הסכום שהוציא המבוטח בפועל עבור רכישת התרופה ובהסתמך על הצגת קבלות מקוריות.
    • לעיתים חברת הביטוח משלמת עבור עלות התרופה, ישירות לספק.
    • חברת הביטוח אינה מחזירה הוצאות עבור טיפולים תרופתיים שטרם בוצעו או ניתנו למבוטח.
    • קיימים מקרים בהם תגמולי הביטוח חברת הביטוח עשויה להיות רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל, למידע נוסף ראו מקרים בהם ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים או לא ישולמו כלל.

    השתתפות עצמית

    • ברוב הפוליסות לביטוח תרופות נדרש המבוטח לשלם דמי השתתפות עצמית.
    • בדרך כלל ההשתתפות העצמית היא חודשית (כלומר נגבית מדי חודש שבו נרכשת התרופה), ונעה בין 5% - 15% מעלות התרופה למבוטח.
    • בחלק מהפוליסות, ההשתתפות היא בסכום קבוע (בלא קשר לעלות התרופה).
    • סכומי ההשתתפות העצמית משתנים מחברה לחברה, ולעתים קיימים הבדלים בגובה ההשתתפות העצמית בין סוגי תרופות המכוסות בפוליסה אחת.
    דוגמה
    בחלק מהפוליסות המבוטח אינו צריך לשלם דמי השתתפות עצמית עבור תרופה לטיפול בסרטן.

    תקופת המתנה

    • המבוטחים בפוליסות תרופות פטורים בדרך כלל מתקופת המתנה.
    • המשמעות היא שאם המבוטח זכאי למימון התרופה (לפי תנאי הפוליסה), חברת הביטוח עביר את התשלומים עבור מימון התרופה מיד עם קרות המקרה (לאחר שדווח לה) ללא צורך להמתין פרק זמן נוסף.
    • הזכאות למימון התרופה מותנית בכך שחלפה תקופת האכשרה (התקופה הראשונה מרגע שהמבוטח הצטרף ביטוח ועד הרגע שבו הוא רשאי להגיש תביעה לתגמולי ביטוח).

    חשוב לדעת

    חקיקה ונהלים

    הרחבות ופרסומים