تأمين الأمراض الصعبة الذي يتمّ شراؤه في إطار التأمين الصحي الخاص، يمنح المؤمَّن مبلغًا ماليًا محدّدا مسبقًا عند اكتشاف مرض صعب، بغضّ النظر عن النفقات التي ينفقها المؤمَّن نتيجة المرض
بإمكان المؤمَّن شراء تغطيات تأمينيّة بشكل منفرد للأمراض الصعبة المختلفة
بإمكان المؤمَّن اختيار المبلغ المالي الذي يرغب بالحصول عليه، ويتمّ تحديد رسوم التأمين التي يجب عليه دفعها لشركة التأمين وفقًا لهذا المبلغ
لا يحقّ لصناديق المرضى أن تعرض تعويضًا عند اكتشاف مرض صعب، لذلك لا قلق من ازدواجيّة التأمينات عند شراء تأمين للأمراض الصعبة

تأمين الأمراض الصعبة الذي يتمّ في إطار التأمين الصحي الخاص، والذي يستطيع المؤمَّن شراءه من شركة تأمين (بشكل مباشر أو عن طريق وكيل)، يمنح المؤمَّن الحقّ في الحصول على مبلغ مالي من شركة التأمين في حالة اكتشاف مرض صعبي أو حالة صحيّة شديدة، وذلك وفقًا لتشخيص طبيّ ووفق المتّفق عليه في البوليصة.

  • يدور الحديث عن مبلغ محدّد مسبقًا في البوليصة، والذي يمكن أن يساعد الشخص المؤمَّن من ناحية ماديّة على الأقلّ في الفترة الأولى من المرض.
مثلًا
  • شخص أصيب بمرض السرطان واضطرّ للتغيّب عن عمله بسبب العلاجات وبسبب حالته الصحيّة.
  • إذا لم تتبقَّ له أيام المرض، لن يحقّ له تقاضي الأجر عن الأيام التي تغيّب فيها، ويمكن حتّى إقالته أيضًا.
  • إذا كان مؤمَّنًا في صندوق تقاعد، قد يكون مستحقًا للحصول على مخصّصات شهريّة من الصندوق، لكن هذه المخصّصات يتمّ دفعها بعد 3 أشهر فقط.
  • الدفعة التي تدفعها شركة التأمين في إطار تأمين الأمراض الصعبة قد تساعده في الفترة الأولى إلى أن يتلقّى مخصّصات التقاعد او مخصّصات الإعاقة من التأمين الوطني، وقد تساعده أيضًا على النفقات الأخرى التي قد تلحق به.
  • المبلغ الذي تدفعه شركة التأمين للمؤمَّن غير مرتبط بقيمة النفقات التي أنفقها المؤمَّن بسبب المرض، كما وأنّه لا يأخذ بالاعتبار المبالغ التي يحقّ للمؤمَّن الحصول عليها من مصادر أو جهات أخرى نتيجة المرض.
مثلًا
بوليصة تأمين الأمراض الصعبة قد تمنح المؤمَّن تعويضًا بقيمة 100,000 شيكل جديد عند اكتشافه لمرض السرطان (من نوع معيّن أو من أنواع معيّنة).
  • إذا أصيب المؤمَّن بمرض السرطان، ستدفع له شركة التأمين كامل المبلغ (100,000 شيكل جديد) حتى وإن لم يتكبّت أيّ نفقات نتيجة المرض (مثلًا عند تمويل كلّ الأدوية والعلاجات من قِبل صندوق المرضى).
  • شركة التأمين ستدفع كامل المبلغ حتى وإن حصل المؤمَّن على مبالغ أخرى نتيجة المرض، مثلًا مخصصات الإعاقة العامة من مؤسّسة التأمين الوطني أو مخصصات إعاقة من صندوق التقاعد (تقاعد الإعاقة) بسبب فقدان القدرة على العمل.
  • قيمة المبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مرتبط بقيمة رسوم التأمين التي يكون المؤمَّن مستعدًا لدفعها.
    • يختار المؤمَّن التعويض المالي الذي يرغب بالحصول عليه فيما لو وقع الحدث التأميني.
    • مبلغ التأمين الذي تعرضه شركات التأمين غالبًا ما يكون من مضاعفات وحدات مبالغ التأمين، مثلًا: مضاعفات الـ 1,000 شيكل جديد، الـ 10,000 شيكل جديد أو الـ 100,000 شيكل جديد.
    • رسوم التأمين الواجب دفعها مشتقّة من قيمة مبلغ التأمين الذي يشتريه المؤمَّن، بحيث أنّه كلما كان مبلغ أكبر، كانت رسوم التأمين أعلى.
مثلًا
في المثال السابق، إذا كان المؤمَّن يفضّل الحصول على 200,000 شيكل جديد عند اكتشاف مرض السرطان، بإمكانه شراء تغطية كهذه، ورسوم التأمين التي يتوجّب عليه دفعها ستكون مضاعفة (فالمبلغ الذي سيحصل عليه قد تضاعف).
  • يتمّ الدفع عند اكتشاف المرض، كما هو مفصّل في شروط البوليصة.
  • بإمكان شركة التأمين رفض تأمين شخص ضدّ الأمراض الصعبة بشكل عام أو ضدّ مرض محدّد، وذلك بالاستناد إلى تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب التي قامت بها.
مثلًا
يحقّ لشركة التأمين أن تقرّر أنّ تأمين الأمراض الصعبة لمؤمَّن يعاني من مرض الكرون لن يشمل استحقاقًا لتلقّي الدفع في حالة اكتشاف سرطان الامعاء الغليظة لدى هذا المؤمَّن.
  • صناديق المرضى لا توفّر تأمينًا للأمراض الصعبة، لذلك، الشخص الذي يشتري تأمينًا خاصًا من هذا النوع لا يدفع دفعات مزدوجة وليس هناك قلق من ازدواجيّة التأمينات.
  • تجدر الإشارة إلى أنّ صناديق المرضى تقدّم خدمات طبيّة أو تعويضًا ماليًا مقابل الخدمات الصحيّة التي تمّ شراؤها أيضًا للأمراض الصعبة، وذلك بموجب سلة الخدمات الصحية وبموجب الخدمات الصحيّة الإضافيّة التي توفّرها صناديق المرضى. أيّ أنّ العلاجات والنفقات التي ينفقها المؤمَّن على هذا المرض قد تكون مغطّاة من قِبل الصندوق، لكنّ الصندوق لا يدفع تعويضًا ماليًا (ليست له علاقة بالنفقات التي ينفقها المؤمَّن نتيجة المرض).

ماذا تغطّي البوليصة؟

  • بوليصة الأمراض الصعبة تغطّي الأمراض أو الحالات الطبية الشديدة التي يصاب بها المؤمَّن، وتقدّم له تعويضًا ماليًا بمبلغ محدّد مسبقًا، كما هو مفصّل في البوليصة.
  • الأمراض الصعبة قد تشمل من بين جملة الأمور، الفشل الكلوي المزمن، مرض التصلّب المتعدد (MS)، المرض الرئوي المزمن، النوبة القلبيّة الشديدة، السرطان من أنواع مختلفة وغيرها.
  • قام مفتّش التأمين بتحديد تعريفات للأمراض التي يتوجّب على شركات التأمين اشتمالها ضمن بوليصة تأمين الأمراض الصعبة. لتفاصيل إضافية، راجعوا نشرة بناء برنامج لتأمين الأمراض الصعبة.
  • يحقّ لشركات التأمين الخروج عن تعريفات المفتّش، فقط إذا كان التغيير لصالح المؤمَّن، أي فقط في الحالة التي تشتمل فيها شركة التأمين حالات صحيّة أخفّ من الحالة التي حدّها المفتّش أو إذا أضافت أمراض أخرى.
  • المؤمَّن غير ملزم بشراء تغطية تأمينيّة لكلّ الأمراض الصعبة التي تعرضها شركة التأمين، وبإمكانه شراء بوليصة توفّر تغطية تأمينيّة لعدد أقلّ من الأمراض الصعبة، وذلك وفقًا لاختياره ووفقًا لرسوم التأمين التي يرغب بدفعها لشركة التأمين.
  • قبل شراء البوليصة، يستحسن التحقّق من قائمة الأمراض التي تغطّيها ومن كيفيّة تعريفها بالمقارنة مع نشرة مفتّش التأمين، فلا يحقّ لشركات التأمين أن تحدّد تعريفات أشدّ من تلك الواردة في النشرة.
  • إذا لن تتلاءَم هذه التعريفات، يمكن تقديم شكوى في هذا الشأن.
إنتبهوا
لا يوجد تطابق بين التغطية التي يوفّرها صندوق المرضى (والتي تغطّي الادوية، العلاجات وبعض النفقات) وبين التغطية التي توفّرها البوليصة (والتي تقدّم مبلغًا ماليًا محدّدًا مسبقًا عند اكتشاف المرض، بغضّ النظر عن العلاجات او النفقات التي ينفقها المؤمَّن نتيجة المرض)، لذلك، لا قلق من ازدواجيّة التأمينات عند شراء بوليصة تأمين للأمراض الصعبة.

فترة التأمين ومبلغ التأمين

  • في أغلب الأحيان، التأمين لا يسري طيلة حياة المؤمَّن، وغالبيّة البوليصات تنتهي عند بلوغ المؤمَّن سنًا معيّنة (غالبًا 65 حتى 75).
  • هناك بوليصات لا تُلغى عند بلوغ المؤمَّن سنًا معيّنة، لكنّها تقلّل مبلغ التعويض المالي كلّ سنة بنسبة معيّنة، إلى أن ينتهي التأمين. أيّ أنّه يحقّ للمؤمَّن الحصول على كامل مبلغ التعويض حتى سنّ معيّنة، وفوق هذه السنّ يقلّ مبلغ التعويض كلّ سنة بنسبة معيّنة، كما هو مفصّل في البوليصة.

مكافآت التأمين في حالة وجود عدّة أمراض صعبة

  • هناك بوليصات تأمين، تنتهي فيها فترة التأمين بعد وقوع الحدث التأميني وحصول المؤمَّن على كامل التعويض بموجب شروط البوليصة.
  • في البوليصات التي تتيح إمكانيّة الحصول على تعويض مالي إضافي في حال معاودة المرض أو في حالة ظهور مرض آخر مشمول ضمن البوليصة، وبعد أن تمّ استغلال التأمين مرّة واحدة، تقلّ قيمة التعويض المالي بشكل كبير، وفي بعض الأحيان تقلّ رسوم التأمين تباعًا أيضًا.
  • في البوليصات التي يتمّ فيها تصنيف الأمراض إلى فئات، إذا تمّ اكتشاف مرض مشمول ضمن فئة معيّنة لدى المؤمَّن وكان قد حصل على تعويض، بإمكانه الاستمرار في التأمين بشكل محدود وفقًا لشروط البوليصة، للأمراض من الفئات الأخرى.
  • تجدر الإشارة إلى انّه في غالبيّة البوليصات، قيمة التعويض الذي يقدَّم عن الإصابة بمرض صعب من فئة أخرى يكون أقلّ من التعويض الذي قُدِّم عن الحالة الأولى.
  • هناك حالات يحقّ فيها لشركات التأمين دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا. لتفاصيل إضافية، راجعوا الحالات التي يتمّ فيها دفع مكافآت تأمين مخفّضة، أو عدم دفعها بتاتًا.

فترة الأهليّة

  • في غالبيّة الأحيان، تشمل بوليصات الأمراض الصعبة فترة أهليّة مدّتها 90 يومًا عن الحدث التأميني الأوّل. هذا يعني أنّه لا يحقّ للمؤمَّن أن يحصل على التعويض عن المرض الصعب الذي تمّ تشخيصه قبل مرور 90 يومًا من موعد شراء التأمين.
  • بما أنّ الحدث التأميني هو موعد اكتشاف المرض وليس موعد الإصابة به، يحصل المؤمَّن على التعويض طالما تمّ تشخيص المرض بعد انتهاء فترة الأهليّة، حتى وإن كان قد أصيب بالمرض في موعد أسبق.
  • في البوليصات التي يقدَّم فيعا تعويض لحدث تأميني إضافي، هناك فترة أهليّة إضافيّة مدّتها بشكل عام 12 شهرًا، تبدأ من الموعد الذي يقع فيه الحدث التأميني الأوّل.

حالات استثنائيّة وشروط خاصة

  • في غالبيّة البوليصات، هناك حالة استثنائيّة والتي تنصّ على أنّه إذا توفّي المؤمَّن خلال 14 حتى 30 يومًا من موعد اكتشاف المرض، لا يمكن تقديم التعويض وفقًا لشروط البوليصة، أو انّ التعويض سيكون جزئيًا ("فترة التحديد").
  • هذا يعني أنّ المؤمَّن (او أيّ مستفيد آخر، إذا حدّد المؤمَّن ذلك في البوليصة) سيحصل على أموال التأمين لكن ليس بشكل فوري عند اكتشاف المرض، إنّما بعد انتهاء فترة التحديد فقط.
مثلًا
  • شخص قام بشراء بوليصة تأمين أمراض صعبة، وفيها فترة التحديد هي 20 يومًا.
  • في تاريخ 01.01.2019 تمّ تشخيص مرض صعب لديه، وفقًا لشروط البوليصة.
  • في هذه الحالة، شركة التأمين لن تدفع التعويض للمؤمَّن مع اكتشاف المرض، بل ستنتظر حتى تاريخ 20.01.2019. إذا بقي المؤمَّن على قيد الحياة حتى ذلك التاريخ، ستدفع له شركة التأمين التعويض.
  • إذا توفّي المؤمَّن في تاريخ 22.01.2019 ولم تحوّل له شركة التأمين التعويض بعد، يجب عليها تحويل التعويض للمستفيدين المذكورين في البوليصة، وإن لم يكن هناك مستفيدون، يتمّ تحويل التعويض لورَثة المؤمَّن.
راجعوا كذلك

مراجع قانونية ورسمية

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات