مقدمة:

يحق للمؤمّن الذي تم خرق حقوقه وفق قانون التأمين الصحي الرسمي، أن يقدم شكوى إلى مفوضية شكاوى الجمهور لقضايا قانون التأمين الصحي الرسمي
تعالج المفوضية الشكاوى المتعلقة بـ سلة الخدمات الصحية، ولا تعالج التوجهات المتعلقة بجودة العلاج الطبي الذي تم تقديمه، الإهمال الطبي، المعلومات حسب قانون حرية المعلومات وما شابه
في الحالات التي تقوم فيها المفوضية بتوفير علاج طبي، تكون صناديق المرضى ملزمة بتمويل هذا العلاج
يمكن التوجه إلى الجهات الأخرى التي تعالج توجهات الجمهور في الجهاز الطبي، إلا أنه في بعض الحالات، قد يتعارض هذا التوجه مع قدرة المفوضية على علاجها
لمعلومات إضافية راجعوا موقع وزارة الصحة

المعالَجون الذين يعتقدون بأن صناديق المرضى أو من يعمل معها (مختبرات طبية، مستشفيات وما شابه)، قد تجاوزت حقوقهم التي يكفلها قانون التأمين الصحي الرسمي يحق لهم التقدم بشكوى إلى مفوضية شكاوى الجمهور المنبثقة عن قانون التأمين الصحي الرسمي.

  • مفوضية شكاوى الجمهور لقضايا قانون التأمين الصحي الرسمي مسؤولة عن النظر في الشكاوى التي تصل إليها، والاقرار إن كانت تتضمن خرقا لـ قانون التأمين الصحي الرسمي، واتخاذ قرارها. مدة العلاج تختلف من شكوى إلى أخرى، وتتعلق بمدى عجلة الشكوى.
  • في حال أقرت المفوضية بأنه يجب المصادقة على تقديم العلاج، تكون صناديق المرضى ملزمة بتمويل العلاج، أو بتقديم مردود مالي للمعالَجين الذين تلقوا العلاج بشكل مستقل منذ موعد تقديم التقرير.
  • صناديق المرضى غير ملزمة بتمويل العلاجات الطبية التي تلقّاها المعالَج قبل اتخاذ قرار المفوضية لشكاوى الجمهور، حتى وإن صادقت المفوضية على العلاج.
  • في الحالات التي تُقرر فيها مفوضية الشكاوى، بأنه قد تم خرق القانون، تكون صناديق المرضى ملزمة بالعمل وفق قرار المفوضية.
  • في الحالات التي تم فيها الحصول على خدمة قبل قرار المفوضية وفي حالات عدم احترام صناديق المرضى لقرار المفوضية، يمكن للمؤمّن أن يتوجه إلى محكمة العمل اللوائية.
  • يحق لصناديق المرضى أن تستأنف على قرار المفوضية إلى محكمة العمل اللوائية.


من هو صاحب الحق؟

الخدمات التي يمكن تقديم شكوى عليها إلى المفوضية

  • كافة الخدمات الصحية التي يحق للمؤمّنين الحصول عليها من صناديق المرضى، والتي تتضمن:
    • الحق بالأدوية والفحوصات والعلاجات في المجالات الصحية المختلفة (مثل إعادة التأهيل، نمو الطفل، الخصوبة وما شابه).
    • شكل توفير الخدمة ومدة الانتظار للحصول على الخدمة وما شابه.
    • الخدمات الصحيّة الإضافية (שב"ן- שירותי בריאות נוספים) التي تقترحها صناديق المرضى.

الشؤون التي لا تعالجها المفوضية

  • المفوضية لا تعالج الشؤون التالية: الشكاوى حول جودة الخدمة الطبية، تعامل الطاقم الطبي، الإهمال الطبي وطلب المعلومات حسب قانون حرية المعلومات.
  • في هذه الحالات، يجب التوجه إلى الجهات المخولة بالنظر في الشكاوى في هذه المواضيع والمفصّلة في الصفحة أدناه.

كيف يتم التوجه إلى المفوضية؟

رسالة الشكوى والمستندات التي يجب إرفاقها

  • يجب التوجه خطيا وبشكل يفصّل المشكلة أو الشكوى واسم المعالَج ورقم الهوية واسم صندوق المرضى وتفاصيل الاتصال بمقدم الشكوى.
  • يجب أن ترفق المستندات التالية بالشكوى:
    1. نسخة عن المستندات الطبية التي تدعم ادعاء المشتكي. يجب الاهتمام بإرفاق المستندات المُحدّثة'.
    2. نسخة من رد صندوق المرضى في حال تقديمه خطيا.
    3. يجب ارفاق الوصولات للشكاوى المتعلقة بالدفع المالي مقابل الحصول على خدمة.
    4. نسخة عن ملف التسريح من غرفة الطوارئ في الشكوى المتعلقة بغرفة الطوارئ.
    5. في حال تم التوجه من خلال محام أو موكّل آخر، يجب ارفاق مستند توكيل ومستند تنازل عن السرية الطبية (دون هذه المستندات، لا يتم علاج التوجه).

طريقة تقديم رسالة الشكوى

  • يمكن تقديم الطلب باحدى الطرق التالية:
  • يمكن توجيه الشكوى أيضا بواسطة بريد عادي أو فاكس (لكن علاج الشكوى قد يستغرق فترة طويلة بالمقارنة مع تقديمها في البريد الالكتروني أو من خلال الاستمارة الالكترونية). يجب ارسال الشكوى إلى العنوان التالي:
مفوضية الشكاوى، وزارة الصحة
شارع يرمياهو 39، القدس 9446724
فاكس: 5655981-02

عملية الاستيضاح

  • في الحالات التي تقرر فيها المفوضية بأن الشكوى المقدّمة والمتعلقة بعدم توفير الخدمات الصحية للمؤمّن هي شكوى مبررة، وأن صندوق المرضى لم يعمل وفقا لقرار المفوضية خلال 21 يوما من يوم اتخاذه، يحق للمؤمّن أن يتوجه إلى مدير عام وزارة الصحة مطالباً بتنفيذ قرار المفوضية.
  • في حال أن المؤمّن حصل على الخدمات الصحية بعد قرار المفوضية وبموجبه، يتم إلزام صناديق المرضى بأن تدفع للمؤمّن مقابل الخدمة التي حصل عليها.

استئناف على قرار المفوضية

  • يحق لصندوق المرضى وللمؤمّنين أيضا، الاستئناف على قرارات المفوضية إلى محكمة العمل اللوائية.
  • في حال قدم المؤمّن شكوى إلى مفوض الشكاوى وأقرّ الأخير بصحة الشكوى، فإن الأمر لا يمس بحق المؤمّن بالتوجه إلى محكمة العمل اللوائية.

التوجه إلى جهات أخرى بالتّزامن مع التوجه الى المفوضية أو قبله

  • في بعض الحالات يمكن التوجه إلى جهات أخرى قبل التوجه إلى المفوضية.
  • التوجه المسبق إلى جهات أخرى قد يسهّل عملية فحص الشكوى فيما بعد في المفوضية، إلا أنه في حالات معينة قد يؤدي ذلك إلى المس بجودة النتيجة من ناحية المؤمّن أو قد يحول دون تمكن المفوضية من علاج الشكوى.

شكاوى بشأن عدم المصادقة على العلاج أو الخدمة المشمولة حسب ادعاء المؤمّن في سلة الخدمات الصحية

  • يمكن توجيه الشكوى بشأن عدم المصادقة على علاجات أو خدمات مشمولة حسب ادعاء المؤمّن في سلة الخدمات الصحية، إلى المسؤول عن شكاوى الجمهور في صندوق المرضى.
  • في مثل هذه الحالة، فإن الشكوى المسبقة إلى المسؤول عن شكاوى الجمهور في صندوق المرضى قد تؤدي إلى حل فوري يغني عن الحاجة بالتوجه إلى المفوضية.
  • في حال عدم مصادقة المسؤول على تقديم العلاج، يمكن التوجه بشكوى إلى المفوضية.

التوجهات بشأن الأدوية أو العلاجات خارج السلة الصحية

  • التوجهات بشأن الأدوية أو العلاجات غير المشمولة في السلة الصحية، يجب توجيهها إلى لجنة الحالات الخاصة في صندوق المرضى. لا حق للمفوضية بأن تصدر تعليمات إلى صندوق المرضى بتوفير العلاج أو الدواء غير المشمول في السلة.
  • مع ذلك، فعند وجود خلاف بالرأي حول شمول السلة على العلاج من عدمه، فإن المفوضية هي المخولة بأتخاذ القرار بهذا الشأن وأصدار التعليمات لصندوق المرضى بتوفيره، في حين أن لجنة الحالات الخاصة غير مخولة بأن تقر بهذا إنما بأن تأخذ بعين الاعتبار ضرورة توفير العلاج رغم أنه غير مشمول في السلة.
  • في حالات كهذه (التي يكون فيها خلاف بِتوفّر العلاج أو الدواء في السلة) قد يكون من المفضل التوجه أولا إلى المفوضية وفي حال أنها حسمت بأن العلاج غير مشمول في السلة، يمكن التوجه إلى لجنة الحالات الخاصة بطلب توفير العلاج أو الدواء رغم أنه غير مشمول.
  • مفوضية الشكاوى تشجع تقديم الشكاوى في حالة وجود حاجة صحية إلى تلقي خدمة غير مشمولة في السلة الصحية، كون الأمر يساعد المفوضية بتقديم توصية إلى اللجنة لتوسيع سلة الخدمات الصحية لشمل الخدمة المطلوبة في السلة.

التوجه إلى محكمة العمل

  • محكمة العمل هي المحكمة الوحيدة المخولة بالنظر بشكوى ما بين المؤمّن والمؤسسة الطبية أو مقدمي الخدمات الطبية أو وزارة الصحة، بشأن الحق في الحصول على علاج طبي أو تمويله.
  • يمكن التوجه إلى محكمة العمل مباشرة دون التوجه إلى المفوضية.
  • منذ لحظة التوجه إلى المحكمة، تفقد مفوضية شكاوى الجمهور الصلاحية في علاج الشكوى أو بمواصلة علاجها.

التوجهات بالشؤون التي لا يحق للمفوضية علاجها

  • المفوضية لا تعالج شكاوى حول تقديم العلاج بشكل غير لائق أو الاهمال الطبي أو الخلل بالعلاج وما شابه.
  • في هذه الحالات يمكن تقديم شكوى إلى إحدى الجهات التالية:

من المهمّ أن تعرف

  • يمكن الاستعانة بمحام أو بمن هو مخول من قبله لتقديم الطلب. في حالة كهذه يجب ارفاق توكيل وكتاب تنازل عن السرية الطبية.
  • في حالات معينة يمكن الحصول على مساعدة قانونية مجانية أو بدفع رمزي.
  • صلاحية التنفيذ تمنح لمفوضية شكاوى الجمهور عندما يكون المؤمّن قد تلقى خدمة أو علاجا طبيا، بعد تقديم الشكوى.

في حال تلقي الخدمة أو العلاج قبل تقديم الشكوى، يحق لصندوق المرضى أن يصادق على التمويل بأثر رجعي، لكن لا يمكن الزامه بذلك.

  • مفوضية شكاوى الجمهور تشجع تقديم الشكاوى حتى في الحالات التي يكون الاحتمال فيها بألا يكون العلاج مشمولا في السلة وهنالك احتمال بأن يتم رفض الشكوى، وذلك حيث أن استلام الشكوى قد يؤدي إلى تعزيز الاحتمالات بأن تقرر لجنة سلة الأدوية في العام التالي بشمل العلاجات أو الأدوية التي تراكمت شكاوى كثيرة بشأنها في السلة.


منظمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات

مصادر