הקדמה:

ביטוח מחלות קשות הנרכש במסגרת ביטוח בריאות פרטי, מעניק למבוטח סכום כסף קבוע מראש עם גילויה של מחלה קשה, שאינו תלוי בגובה ההוצאות שייגרמו למבוטח כתוצאה מהמחלה
מבוטח יכול לרכוש כיסויים נפרדים עבור מחלות קשות שונות
המבוטח יכול לבחור את סכום הפיצוי שברצונו לקבל, ודמי הביטוח שעליו לשלם לחברת הביטוח ייקבעו בהתאם לסכום זה
קופות החולים אינן רשאיות להציע פיצוי עם גילוי של מחלה קשה, ולכן אין חשש לכפל ביטוח ברכישת ביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות הניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אותו יכול לרכוש מחברת ביטוח (ישירות או באמצעות סוכן ביטוח), מעניק למבוטח זכות לקבלת תשלום כספי מחברת הביטוח במקרה של גילוי של מחלה קשה או אירוע רפואי חמור, בהתאם לאבחנה רפואית וכפי שהוסכם בפוליסה.

  • מדובר בתשלום סכום שקבוע מראש בפוליסה, ושיכול לסייע לאותו אדם מבחינה כלכלית לפחות בתקופה הראשונה של המחלה.
דוגמה
  • אדם חלה בסרטן, ונאלץ להיעדר מעבודתו בשל הטיפולים ובשל מצבו הרפואי.
  • אם לא נותרו לרשותו ימי מחלה, הוא לא יהיה זכאי לשכר עבור ימי היעדרותו, ואף ניתן לפטר אותו.
  • אם הוא מבוטח בקרן פנסיה, הוא עשוי להיות זכאי לקצבה חודשית מהקרן, אולם קצבה זו משולמת רק לאחר 3 חודשים.
  • התשלום שחברת הביטוח משלמת במסגרת ביטוח מחלות קשות יכול לסייע לו בתקופה הראשונה עד לקבלת קצבת הפנסיה או קצבת נכות מביטוח לאומי, וגם לסייע בהוצאות אחרות שעשויות להיגרם לו.
  • גובה הסכום שאותו תשלם חברת הביטוח למבוטח אינו תלוי בגובה ההוצאות שנגרמו למבוטח עקב המחלה, וגם אינו מתחשב בסכומים שאותו מבוטח זכאי להם ממקורות אחרים עקב המחלה.
דוגמה
פוליסת ביטוח מחלות קשות עשויה לזכות את המבוטח בפיצוי בסכום של 100,000 ש"ח עם גילוי של מחלת סרטן (מסוג מסוים או מסוגים מסוימים).
  • אם המבוטח חלה במחלת הסרטן, תשלם לו חברת הביטוח את מלוא הסכום (100,000 ש"ח), גם אם לא נגרמה למבוטח שום הוצאה עקב המחלה (למשל כל הטיפולים והתרופות מומנו על ידי קופת החולים).
  • חברת הביטוח תשלם את מלוא הסכום גם אם המבוטח קיבל סכומים אחרים עקב המחלה, למשל קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי או קצבת נכות מקרן פנסיה (פנסיית נכות) בשל אובדן כושר עבודה.
  • גובה התשלום שתשלם חברת הביטוח תלוי בגובה דמי הביטוח שמוכן המבוטח לשלם.
    • המבוטח בוחר את גובה הפיצוי הכספי שברצונו לקבל אם וכאשר יתרחש מקרה הביטוח.
    • סכום הביטוח מוצע, לרוב, בכפולות של יחידות סכומי ביטוח, כגון כפולות של 1,000 ש"ח, 10,000 ש"ח או 100,000 ש"ח.
    • דמי הביטוח לתשלום נגזרים מגובה סכום הביטוח שרכש המבוטח, כך שככל שסכום הפיצוי יהיה גבוה יותר, כך דמי הביטוח יהיו גבוהים יותר.
דוגמה
בדוגמה הקודמת, אם המבוטח מעדיף לקבל סכום של 200,000 ש"ח עם גילוי מחלת הסרטן, הוא יכול לרכוש כיסוי כזה, ודמי הביטוח שיהיה עליו לשלם יהיו כפולים (שכן הסכום שאותו הוא יקבל הוכפל).
  • התשלום ניתן עם גילוי המחלה, כאמור בתנאי הפוליסה.
  • חברת הביטוח יכולה לסרב לבטח אדם בביטוח מחלות קשות בכלל או לגבי מחלה מסוימת, על סמך הליך החיתום שביצעה.
דוגמה
חברת הביטוח רשאית להחליט כי ביטוח מחלות קשות של מבוטח הסובל ממחלת קרוהן לא יכלול זכאות לתשלום עבור מקרה שבו תתגלה אצל אותו מבוטח מחלת סרטן המעי הגס.
  • ביטוח מחלות קשות אינו מסופק על ידי קופות החולים, ולכן אדם שרוכש ביטוח פרטי מהסוג הזה אינו משלם תשלום כפול ואינן מסתכן בכפל ביטוח.
  • חשוב לציין כי קופות חולים מעניקות שירותים רפואיים או שיפוי כספי בגין שירותי בריאות שנרכשו גם למחלות קשות, בהתאם לסל הבריאות ובהתאם לשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. כלומר, הטיפולים וההוצאות בגין אותה מחלה עשויים להיות מכוסים על ידי הקופה, אולם הקופה לא תשלם פיצוי כספי (שאינו תלוי בהוצאות שנגרמו למבוטח כתוצאה מהמחלה).

מה מכסה הפוליסה?

  • פוליסת מחלות קשות מכסה מחלות או אירועים רפואיים חמורים שאירעו למבוטח, ומעניקה לו פיצוי כספי בסכום קבוע מראש, כמפורט בפוליסה.
  • מחלות קשות עשויות להיות, בין היתר, אי ספיקת כליות כרונית, טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, התקף לב חריף, סרטן מסוגים שונים ועוד.
  • המפקח על הביטוח קבע הגדרות למחלות שחובה על חברת הביטוח לכלול בפוליסת ביטוח מחלות קשות, לפרטים ראו חוזר עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות.
  • חברות ביטוח רשאיות לסטות מהגדרות המפקח, רק כאשר השינוי הוא לטובת המבוטח, כלומר רק במצב בו חברת הביטוח תכלול מצב קל יותר מהמצב שהוגדר על ידי המפקח או תוסיף מחלות נוספות.
  • המבוטח אינו חייב לרכוש כיסוי עבור כל המחלות הקשות שמציעה חברת הביטוח, ויכול לרכוש פוליסה המעניקה כיסוי ביטוחי למספר מצומצם יותר של מחלות קשות, בהתאם לבחירתו ודמי הביטוח (פרמיה) שהוא מעוניין לשלם לחברת הביטוח.
  • בטרם רכישת הפוליסה כדאי לבדוק את רשימת המחלות המכוסות בה ואת האופן בו הן מוגדרות ביחס לחוזר המפקח על הביטוח, שכן חברות הביטוח אינן רשאיות לקבוע הגדרות מחמירות יותר מאלה שנקבעו בחוזר.
  • במקרה שההגדרות אינן תואמות, ניתן להגיש תלונה בעניין.
שימו לב
אין חפיפה בין כיסוי הניתן באמצעות קופת חולים (שמכסה תרופות, טיפולים והוצאות מסוימות) לבין כיסוי הניתן בפוליסה זו (שמעניקה תשלום כספי בסכום קבוע מראש עם גילויה של המחלה בלי קשר לטיפולים או הוצאות שנגרמו למבוטח), ולכן אדם הרוכש פוליסת ביטוח מחלות קשות אינו בסיכון לכפל ביטוחים מיותר.

תקופת הביטוח וסכום הביטוח

  • לרוב, הביטוח אינו תקף למשך כל חיי המבוטח, ומרבית הפוליסות מסתיימות בהגיע המבוטח לגיל מסוים (לרוב 65 עד 75).
  • קיימות פוליסות שאינן מתבטלות בהגיע המבוטח לגיל מסוים, אך הן מפחיתות את סכום הפיצוי הכספי בכל שנה ושנה בשיעור מסוים, עד לסיום הביטוח. כלומר, עד גיל מסוים המבוטח זכאי לקבל את מלוא סכום הפיצוי, ומעל גיל זה סכום הפיצוי קטן בכל שנה בשיעור מסוים, כפי שמפורט בפוליסה.

תגמולי הביטוח במקרה של כמה מחלות קשות

  • קיימות פוליסות, בהן תקופת הביטוח מסתיימת לאחר שאירע מקרה ביטוח והמבוטח מיצה את כל הפיצוי לפי תנאי הפוליסה.
  • בפוליסות המאפשרות קבלת פיצוי נוסף במקרה חזרת המחלה או הופעה של מחלה אחרת המכוסה בפוליסה, לאחר שהביטוח כבר נוצל פעם אחת, גובה הפיצוי הכספי יורד באופן משמעותי, ולעתים אף הפרמיה פוחתת בהתאם.
  • בפוליסות בהן המחלות מסווגות לקבוצות, אם התגלתה אצל המבוטח מחלה הנכללת בקבוצה מסוימת והוא קיבל פיצוי, הוא יוכל להמשיך את הביטוח באופן מוגבל וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה, עבור מחלות מקבוצות אחרות.
  • יש לציין כי ברוב הפוליסות, גובה הפיצוי שיינתן עבור מקרה ביטוח נוסף של מחלה קשה מקבוצה אחרת, יהיה נמוך יותר מהפיצוי שניתן עבור המקרה הראשון.
  • קיימים מקרים בהם תגמולי הביטוח חברת הביטוח עשויה להיות רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל, לפרטים ראו מקרים בהם ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים או לא ישולמו כלל.

תקופת אכשרה

  • לרוב, בפוליסת מחלות קשות קיימת תקופת אכשרה של 90 יום עבור מקרה ביטוח ראשון. המשמעות היא שהמבוטח לא יהיה זכאי לקבל את הפיצוי עבור מחלה קשה שאובחנה לפני שחלפו 90 ימים מהיום שרכש את הביטוח.
  • משום שמקרה הביטוח הוא מועד גילוי המחלה ולא מועד פרוץ המחלה, מבוטח יקבל את כספי הפיצוי כל עוד המחלה אובחנה לאחר תום תקופת האכשרה, גם אם המחלה פרצה במועד מוקדם יותר.
  • בפוליסות בהן ניתן פיצוי למקרה ביטוח נוסף, קיימת תקופת אכשרה נוספת, בדרך כלל בת 12 חודשים, הנמנית החל מהזמן שבו התרחש מקרה הביטוח הראשון.

חריגים ותנאים מיוחדים

  • במרבית הפוליסות קיים חריג, לפיו אם המבוטח נפטר בתוך 14 עד 30 ימים מהמועד שבו התגלתה מחלה קשה, לא יינתן פיצוי על פי הפוליסה, או שהפיצוי יהיה חלקי ("תקופת המגבלה").
  • המשמעות של החריג היא כי המבוטח (או מוטב אחר, אם כך קבע המבוטח בפוליסה), יקבל את כספי הביטוח לא באופן מיידי עם גילוי המחלה, אלא רק לאחר חלוף תקופת המגבלה.
דוגמה
  • אדם רכש פוליסת ביטוח מחלות קשות, בה נאמר כי תקופת המגבלה היא 20 ימים.
  • ביום 01.01.2019 אובחנה אצלו מחלה קשה, בהתאם לתנאי הפוליסה.
  • במקרה זה, חברת הביטוח לא תשלם את הפיצוי למבוטח עם גילוי המחלה אלא תמתין עד ליום 20.01.2019. במקרה שהמבוטח נותר בחיים עד ליום זה, תשלם חברת הביטוח את הפיצוי.
  • אם המבוטח נפטר ביום 22.01.2019, וחברת הביטוח טרם העבירה לו את הפיצוי, עליה להעביר את הפיצוי למוטבים הרשומים בפוליסה, ואם אין כאלה, הפיצוי יועבר ליורשים של המבוטח.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים