קביעת נכות לחולי סוכרת (הליך)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

במסגרת הליך התביעה של חולי סוכרת בוגרים לקצבת נכות כללית, נקבעת דרגת הנכות הרפואית שלהם
חולה שנקבעה לו נכות רפואית, אך הוחלט כי אינו זכאי לקצבה, עשוי לקבל זכויות בגין נכות רפואית ללא התניה בקצבת נכות
לרשימת הליקויים ואחוזי הנכות הנקבעים על-פיהם, ראו בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (סעיף 4 לתוספת)
למבוטחים הסובלים מסוכרת, ובנוסף ממחלות או ליקויים אחרים, עשויה להיקבע נכות משוקללת שתורכב מכל הליקויים

במסגרת בחינת זכאותם לקצבת נכות כללית, נקבעים לחולי סוכרת בוגרים אחוזי נכות רפואית על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית. למידע בנושא קביעת נכות לילדים חולי סוכרת, ראו גמלת ילד נכה לילדים חולי סוכרת.

המידע להלן מבוסס על ההודעה הזו. האם אין סתירה בינה לבין חוזר נכות מס' 1905 שעל פיו אם למבוטח לפחות סיבוך אחד של מחלת הסוכרת יש לקבוע 65% נכות רפואית ללא קשר לחומרת הסיבוך (אף אם נקבעו 0% בגין הסיבוך).
הערה מאת רבקה ניר (שיחה) 19.05.2015, 14:33 (IDT)
  • החל מיום 01.12.2014, אחוזי הנכות הרפואית לחולי סוכרת נקבעים באופן הבא:
    • בסוכרת לא מאוזנת עם סיבוכים נוספים ייקבעו לפחות 65% נכות רפואית, אם אחד מהסיבוכים הוא בשיעור של 30% נכות לפחות או שקיימים לפחות שני סיבוכים בשיעור של 20% נכות רפואית כל אחד.
    • במצבים הבאים האחוזים הרפואיים ייקבעו בהתאם לחומרת המצב, ובכל מקרה יהיו עד 50% נכות רפואית (לפני כן ההגבלה היתה עד 40%):
      • סוכרת לא מאוזנת ללא סיבוכים נוספים.
      • סוכרת עם סיבוך אחד בשיעור הנמוך מ-30%.
      • סוכרת עם שני סיבוכים ששיעור הנכות בכל אחד מהם נמוך מ-20%.
  • על-מנת שתיקבע דרגת אי כושר (המהווה תנאי לזכאות לקצבת נכות), נדרשת נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או 40% לפחות (כאשר ליקוי אחד הוא בשיעור של 25% לפחות), או 50% לפחות (לעקרת בית).
  • כאשר מבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים, שלכל אחד מהם נקבעים אחוזים בנפרד, הנכות הרפואית מחושבת על-פי חישוב משוקלל שלהם.
  • ישנן זכויות שונות הניתנות בגין נכות רפואית, גם למי שלא נמצאו זכאים לקצבת נכות.
דוגמה:

מי שנקבעו להם לפחות 20% נכות רפואית לצמיתות, זכאים לשיקום מקצועי וסיוע בלימודים.

מי שנקבעו להם 100% נכות רפואית (או למעלה מ-89% לפי חישוב מיוחד), עשויים להיות זכאים לפטור ממס הכנסה.
  • התרשים הבא מתאר את השלבים בתהליך הבקשה לקצבת נכות. המידע מופיע בפירוט רב יותר בטבלה בהמשך הדף.
עדכונים בקצבאות הנכות.
החל מקצבת הנכות שתשולם במרץ 2018 יעודכנו, בין היתר, הסכומים הבאים:
  • תינתן תוספת של 470 ש"ח לכל מקבלי קצבת הנכות (בכל הדרגות). מי ששוהה במוסד יקבל ישירות את מלוא התוספת.
  • הקצבה החודשית הנוספת (קח"ן) בשיעור הגבוה (452 ש"ח) תשולם לכל מי שזכאי לקצבת נכות בשיעור מלא, ללא התניה באחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לו.
לפרטים נוספים על השינויים הצפויים, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי.
ישנן דרכים רבות לקבל עזרה מקצועית חינם בהליכים של תביעות נכות
המוסד לביטוח לאומי מפעיל את יד מכוונת - ייעוץ והכוונה חינם לוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי.
לפרטים על אפשרויות נוספות לקבלת עזרה, ראו סיוע חינם בתביעות נכות מהמוסד לביטוח לאומי.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

טיפ:

כל אדם המעוניין שתיקבע לו נכות רפואית (כללית) מטעם המוסד לביטוח לאומי שלא באמצעות תביעה לקצבת נכות, יכול להגיש בקשה לרשות המסים ולהיבדק על-ידי ועדה רפואית לפטור ממס הכנסה.

לדוגמה: גבר שחלה במחלה הגורמת לנכות לאחר שהגיע לגיל פרישה ואינו יכול להגיש תביעה לקצבת נכות בשל גילו, אך הוא מעוניין לקבל הטבות הניתנות בגין נכות רפואית (שאינן מותנות בקבלת קצבת נכות).

הכנות נדרשות

בדיקות רפואיות

  • חלבון בשתן - תוצאה של איסוף שתן 24 שעות.
  • בדיקת קרקעית העיניים.
  • דופלר/EMG של עורקי הגפיים והצוואר.

מסמכים רפואיים

  • תיעוד של רופא המשפחה לגבי הבעיות הרפואיות הנוכחיות, אשפוזים וניתוחים בעבר.
  • תיעוד מרופא עיניים לגבי נוכחות ריטונפטיה סוכרתית.
  • בדיקת נוירולוג בשל נוכחות נוירופטיה סוכרתית.

מסמכים נוספים

  • למי שסובלים מכמה מחלות או ליקויים, מומלץ להכין את המסמכים והבדיקות הרלוונטיים לכל הליקויים, שכן הם עשויים להגדיל את אחוזי הנכות שייקבעו במסגרת התביעה.
  • מסמכים הנדרשים בהתאם לסוגי לקויות שונות, ניתן למצוא ברשימת הערכים הספציפיים להן.
דוגמה:
  • אם אדם מגיש את הבקשה לקצבה בהקשר של מחלה, כגון מחלת לב, כדאי מאוד שיבחן אם הוא סובל מעוד מחלות/לקויות שעשויות להקנות לו אחוזי נכות רפואית נוספים.
  • לצורך הדוגמה, נניח שבנוסף למחלת הלב הוא סובל גם מסוכרת והקפיד להגיש לוועדה גם את המסמכים הנדרשים לנושא סוכרת.
  • נניח שהוועדה הרפואית קבעה לו:
    • 40% נכות רפואית בגין מחלת הלב.
    • 20% נכות רפואית בגין הסוכרת
  • לפי הנתונים האלה תיקבע לו דרגת נכות רפואית משוקללת של 52%.
  • להסבר על שיטת החישוב ומידע נוסף ראו נכות רפואית משוקללת בביטוח הלאומי בגין מספר ליקויים או מחלות.

שלבי ההליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
יש להגיש את התביעה לקצבה הגשת תביעה לקצבת נכות כללית
לאחר הגשת התביעה, יישלח לכם זימון לוועדה רפואית. ועדה רפואית לנכות כללית
  • חשוב להגיע במועד שנקבע, או להודיע מראש על אי הגעה.
  • במקרים מסוימים המסמכים ששלחתם יספיקו לקביעת אחוזי הנכות ולא תצטרכו להופיע בפני הוועדה הרפואית.
קביעת נכות על-ידי ועדה רפואית לנכות כללית
  • במקרים הבאים יועבר הטיפול בעניינכם לפקיד התביעות לשם קביעת דרגת אי כושר:
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
    • אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, וליקוי אחד הוא בשיעור של 25% לפחות.
    • לעקרת בית - אם הוועדה הרפואית קבעה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.
ישנן זכויות הניתנות בגין אחוזי נכות רפואית, ללא תלות בקביעה של דרגת אי כושר וזכאות לקצבת נכות.
החלטת פקיד התביעות וקביעת דרגת אי כושר (במקרה שנקבעו מספיק אחוזי נכות רפואית)
  • הפקיד בודק שוב את הכנסותיכם, בהתייחס לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו לכם.
  • הפקיד קובע באיזו מידה הנכות הרפואית שלכם משפיעה על כושרכם לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית - על כושרה לתפקד במשק ביתה), בהסתמך על המלצה של הרופא ושל פקיד השיקום.
במקרים שנדרשת המלצה של פקיד שיקום, תוזמנו לריאיון אצלו.
קבלת ההודעה
  • תזכורת חשובה:
    • הזכאות שלכם לקצבה היא תוצאה של אחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הרפואית ושל דרגת אי הכושר לעבוד שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
    • על שתי ההחלטות ניתן לערער כמו שמפורט בהמשך.
תשלום הקצבה לזכאים
  • למי שנקבעה דרגת אי כושר המזכה בקצבה, תשולם קצבת הנכות בתום 90 יום מהמועד שבו נקבעה דרגת אי הכושר.
  • מי שמשולמים לו דמי מחלה, יחל לקבל את הקצבה בתום פרק הזמן שבו קיבל את דמי המחלה.
  • הזכאות לתשלום רטרואקטיבי של הקצבה תהיה עבור 12 חודשים לכל היותר לפני יום הגשת התביעה.
קצבת הנכות משולמת ב- 28 בחודש לחשבון הבנק של הזכאי לקצבה או לחשבון האפוטרופוסים.
אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית, ניתן להגיש ערר על החלטתה בתוך 60 יום. ערר על החלטה רפואית בעניין נכות כללית
  • לפי חוק הביטוח הלאומי, במקרים שבהם הוועדה הרפואית קבעה פחות מ- 80% נכות רפואית, ניתן לערער על החלטתה.
  • למרות זאת, בית המשפט קבע כי גם במקרים שבהם נקבעה דרגת נכות גבוהה יותר, ניתן יהיה להגיש ערר על קביעת הוועדה.
  • רצוי להגיש את הערר במועד שנקבע בחוק (תוך 60 יום) ככל שהדבר אפשרי, אולם המוסד לביטוח לאומי אינו דוחה עררים שהוגשו גם בתוך 90 יום.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. ניתן לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם אינכם מרוצים מדרגת אי הכושר שנקבעה לכם, תוכלו במקרים מסוימים לערער בתוך 90 יום על החלטת פקיד התביעות. ערר על החלטה בעניין אי כושר
  • ניתן להגיש ערר על שני סוגי החלטות לגבי דרגת אי הכושר:
    1. החלטה כי לא אבד הכושר לעבוד, או שאבד בפחות מ-50%.
    2. החלטה כי דרגת אי הכושר אינה עולה על 74%.
  • במקרה שהוועדה שוקלת להפחית את דרגת אי הכושר, ניתן לבטל את הערר ולהשאיר את דרגת אי הכושר כפי שנקבעה על-ידי פקיד התביעות.
אם אינכם מרוצים מההחלטה של ועדת העררים לעניין קביעת אי כושר תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד) בתוך 60 יום. תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
אם ברצונכם לערער על החלטה של פקיד התביעות שאינה קשורה לדרגת אי הכושר (בנושאים כגון תקופות העבודה שלכם, גילכם, השכלתכם, הכנסותיכם וכו').
  • ניתן להגיש בקשה לדיון בוועדת תביעות בתוך 6 חודשים מיום שהתקבלה דחיית הבקשה לקצבה על-ידי פקיד התביעות.
  • לחלופין, או אם אינכם מרוצים מתוצאות הדיון בוועדת התביעות, תוכלו להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה- בתוך 12 חודשים מהיום שקיבלתם את ההודעה על החלטת פקיד התביעות בנושא הקצבה.
  • ועדת התביעות מוסמכת רק להמליץ לפקיד התביעות לשקול את החלטתו מחדש (במקרים שתמצא זאת לנכון).
  • בערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוכלו לבקש סיוע משפטי חינם מהאגף לסיוע משפטי במשרד המשפטים.
  • אם התביעה לקבלת הקצבה נדחתה כי המבוטח לא שילם כחוק דמי ביטוח לאומי, תיתכן זכאות להענקה מטעמי צדק.
ניתן להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים, או אם חלה החמרה במצב הבריאותי - ללא תקופת המתנה. הגשת תביעה חוזרת לקצבת נכות כללית


ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים