הקדמה:

בהיעדר רישום של המידע הרפואי, נטל השכנוע כי לא היתה התרשלות עובר למטפל או למוסד הרפואי

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית המשפט העליון
מס' תיק:
ע"א 6948/02
תאריך:
12.1.2004

יולדת הוכנסה לחדר ניתוח לצורך ניתוח קיסרי והורדמה באמצעות הזרקת חומר מרדים שהיה מיועד לחלק האפידורלי שבעמוד השידרה.
במהלך הניתוח, היא נכנסה למצב של דום לב והפסקת נשימה. לאחר סיום הניתוח התברר שאויר חדר למוחה. היא הועברה לטיפול בחדר לחץ, אולם הנזק שנגרם בינתיים למוחה היה בלתי הפיך. בית המשפט המחוזי קבע, כי הנזק נגרם עקב רשלנותו של הצוות הרפואי שטיפל בה.
בית המשפט העליון נדרש לשאלת חובת עריכתו של רישום רפואי נאות ע"י הרופא המעניק טיפול למטופל.
נקבע, כי נוכח הארועים החריגים בזמן ההזרקה ואחריה, שבסופם הביאו למצב הקשה של המטופלת, היה נדרש שייערכו רישומים על מהלך הפעולות של הרופאים המטפלים ועל התגובה הפיסית שלה להן. נקבע, כי היעדר כל רישום שיתעד את התפתחות הדברים, די בו כדי להעביר את נטל השכנוע לנתבעת, בכל הנוגע לטיפול שניתן.
בית המשפט ציין, כי החובה של רופאים ומוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור על רישומים אלה הוכרה בפסקי דין רבים ומעוגנת בסעיף 17 לחוק זכויות החולה. לתיעוד הזה יש חשיבות רבה לצורך המשך הטיפול במטופל בעתיד, על מנת לתת למטופל אפשרות לדעת, כפי שהוא זכאי לדעת, את מצבו ואת הטיפול הרפואי שניתן לו, וכמו כן, לתיעוד חשיבות כראיה, אם תידרש, לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל.
בית המשפט הוסיף, שכמעט אין בנמצא תובענה בנזיקין, בעילה של רשלנות רפואית, שלא מתעוררת בה שאלת קיום רשומה רפואית כנדרש. השאלה מתעוררת בעיקר כשהתובע מבקש להעביר את נטל השכנוע לנתבעים, שיוכיחו שלא היתה רשלנות מצידם. הנסיון להעביר נטל שכנוע זה, הוא חלק מהטענה, שביחסים בין הרופא והמטופל יש אי שוויון ביכולת לדעת את טיב ופרטי הטיפול הרפואי שניתן למטופל. גם כשנעדרים רישומים רפואיים, יש את חוסר השויון הזה: הרופא הוא זה שיודע את העובדות הנוגעות לטיפול והוא יכול לתעד הן את הדיאגנוזה של מחלת המטופל והן את דרכי הטיפול בו. המטופל בד"כ אינו יודע מידע זה והאמצעים לברר זאת בלי רישומים רפואיים בזמן אמת, מצומצמים ביותר. מהטעם הזה, התקבל בפסיקה הכלל, שבמקרה כזה עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, שלו היו רשומות רפואויות כנדרש קל היה לבררן, אל הרופא או המוסד הרפואי.

כפי שקבע בית המשפט המחוזי, כך גם בית המשפט העליון קבע, כי המערערת לא עמדה בנטל השכנוע להוכיח שלא היתה התרשלות מצידה.
ערעור המדינה על חיובה בתשלום פיצויים נדחה.

משמעות

  • היעדר רישום מידע רפואי שמתעד את מהלך הדברים הרפואי מעביר את נטל השכנוע למטפל או למוסד הרפואי על כך שלא התרשלו בפעולתם.

חקיקה ונהלים