אזהרה
שימו לב - דף זה הינו עדיין בשלב טיוטה ולא שוחרר לציבור
אין להסתמך על תוכנו בשום אופן

הקדמה:

מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי זכאים לקבל הודעה על שינויים בתנאי הפוליסה שלהם
במקרים מסוימים, המפורטים בהמשך, חברת הביטוח חייבת לקבל את אישור המבוטח לשינויים איסור = במקרים אלה לא תוכל להמשיך ולבטח את אותם מבוטחים שלא נתנו את הסכמתם המפורשת


התנאים בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתי עשויים להשתנות מעת לעת, וחברת הביטוח מחויבת להודיע למבוטחים על כל שינוי בתנאי הכיסוי או בסכום הפרמיה שהיא גובה.

  • במקרים מסוימים, המפורטים להלן, חברת הביטוח חייבת לקבל את הסכמתם המפורשת של המבוטחים לשינויים, והיא אינה יכולה להמשיך ולבטח אותם ללא הסכמתם.

מי זכאי?

מבוטח בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתי, בכל אחד מהמקרים הבאים:

  • העלאת דמי הביטוח ביותר מ-15 ש"ח במצטבר או יותר מ-50% מדמי הביטוח, לפי הנמוך מביניהם.
שימו לב
עלייה בדמי הביטוח הנובעת מהצמדה למדד שנקבע בפוליסה, או עלייה בדמי הביטוח הנובעת ממעבר בין קבוצות גיל שפורטו בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה, לא תיחשב כהעלאת דמי הביטוח, כלומר אין צורך לקבל את הסכמת המבוטח להעלאה כזו.
הערת עריכה
למה הכוונה בהעלאת דמי הביטוח במצטבר?
הערה מאת הדר יוהס פלד (שיחה) 16:03, 6 במאי 2019 (IDT)
הערת עריכה
לבירור מול הרשות
הערה מאת כרמל סחף (שיחה) 21:15, 6 במאי 2019 (IDT)
  • הפחתה בהיקף הכיסוי שמעניקה הפוליסה.
דוגמה
חברת הביטוח מפחיתה את סכום השיפוי שהיא מעניקה לצורך כיסוי ניתוחים והשתלות, או שהיא מפסיקה לכסות תחום מסוים שכיסתה עד כה, למשל טיפולים משלימים.
  • העברת חובת תשלום דמי הביטוח (כולם או חלקם) אל המבוטח עצמו באותם מקרים בהם הארגון, שאליו משתייך המבוטח, הוא שהיה נושא בתשלומי דמי הביטוח קודם לכן.
דוגמה
דמי הביטוח החודשיים עומדים על 120 ש"ח, כאשר המבוטח משלם 80 ש"ח והמעסיק שלו משלם 40 ש"ח. כעת חברת הביטוח מבקשת לשנות את חלוקת התשלומים כך ששניהם ישאו בחלקים שווים, כלומר המעסיק והמבוטח ישלמו כל אחד 60 ש"ח.

תהליך מימוש הזכות

  • חברת הביטוח חייבת לפנות למבוטחים בהודעה על כל שינוי בתנאי הפוליסה.
  • במקרה של שינוי בכיסוי הביטוחי או בדמי הביטוח, המבוטחים זכאים להודעה 60 ימים לפני מועד השינוי, המפרטת את הצורך בקבלת ההסכמה לצורך המשך הביטוח.
  • אם חברת הביטוח לא קיבלה את הסכמתו המפורשת של המבוטח, עליה למסור למבוטח הודעה שנייה לא יאוחר מ-45 ימים לפני מועד תחילת השינוי.
  • ההודעה שנייה אינה חייבת להימסר בדואר, והיא יכולה להימסר באמצעים אחרים, למשל באמצעות שיחת טלפון.

חשוב לדעת

  • אם מדובר בשינוי שהוא לטובת המבוטחים בלבד, למשל הוזלה של דמי הביטוח או הרחבת כיסוי ללא תוספת עלות, ייתכן שלא תידרש הסכמת המבוטחים.
  • במקרה שהמבוטח לא נתן את הסכמתו לשינוי, חברת הביטוח אינה רשאית לבטחו.
  • במקרה שהביטוח הופסק, המבוטח אינו נהנה משמירה על רצף ביטוחי. כלומר, גם אם המבוטח יצטרף מחדש לפוליסה, הוא עשוי להיות מחויב בבחינה מחודשת של מצבו הרפואי, ויצטרך לעמוד בתקופת האכשרה הנקובה בפוליסה.
  • אם חברת הביטוח חידשה את הפוליסה ללא הסכמת המבוטח או לא נתנה הודעה מראש, ניתן להגיש תלונה לפיקוח על הביטוח ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים