مقدمة:

بامكان مؤمّني صناديق المرضى اختيار مزوّدي الخدمات الطبية من بين مزوّدي الخدمات للصندوق الخاص بهم
تخضع قدرة صناديق المرضى على تحديد حرية اختيار المؤمّنين لديهم لعدد من المبادئ، مثل: مبدأ إستمرارية العلاج، مبدأ التخصص، ومبدأ البعد الجغرافي المعقول
لمعلومات اضافية راجعوا منشور وزارة الصحة حول تنفيذ انظمة التأمين الصحي الرسمي في موقع وزارة الصحة


تقوم صناديق المرضى بشراء خدمات صحية مختلفة من مزوّدي خدمات طبيّة (مثل المشافي والمراكز) والتي تقوم بتزويدها للمؤمّنين لديها. بامكان مؤمّني الصندوق الاختيار بين مزوّدي الخدمات أصحاب التسوية مع الصندوق.

  • في حالة يكون فيها صندوق المرضى على اتفاق مع اكثر من مزوّد خدمات واحد، بامكانه تحديد تسويات اختيار. أي، تسويات لاختيار مزوّد الخدمات الطبية من بين كل مزوّدي الخدمات الطبية في الصندوق أو من قبل الصندوق.
  • يخضع الحق بالاختيار الممنوح للمؤمّن لتسويات الاختيار في الصندوق.
  • يجب على صندوق المرضى إعلان الخدمات المتوفرة للأعضاء فيه، وأين يمكن الحصول على هذه الخدمات، ومن هم مزوّدو الخدمات من قبله، ويجب تزويد كل عضو في الصندوق بهذه المعلومات حسب طلبه.
  • تخضع قدرة صناديق المرضى على تقييد حرية الاختيار الممنوحة للمؤمّنين لديهم لعدة مبادئ، منها: مبدأ إستمرارية العلاج (والذي يحظر على مطالبة المؤمّن بتغيير مؤسسة طبية خلال مرضه أو حالة طبية معينة وخلال علاج هذا المرض أو الحالة)، مبدأ التخصص، ومبدأ البعد الجغرافي المعقول. للتوسّع راجعوا مبادئ وتقييدات بخصوص تسويات الإختيار.

من هو صاحب الحق؟

  • جميع المؤمّنين في صناديق المرضى.

اختيار مزوّد الخدمات من داخل الصندوق

اختيار طبيب العائلة

  • بامكان المؤمّن اختيار طبيب عائلة بدون تقييده جغرافيا.
  • يمكن الانتقال من طبيب عائلة لآخر فقط بعد مرور ربع سنة (3 أشهر)، ما عدا في الحالات المبينة أدناه.
  • الانتقال مجاني.

اختيار طبيب مهني/اخصائي في صندوق المرضى أو من قبله

  • طبيب صندوق المرضى هو طبيب يعمل في الصندوق (عامل في الصندوق); طبيب من قبل الصندوق هو طبيب خارجي لا يعمل في الصندوق، ولكنه مشمول في قائمة الأطباء الذين يقدمون خدمات من قبل الصندوق.
  • يتطلب التوجه لطبيب أخصائي في بعض الحالات استمارة توجيه (تحويلة). تختلف الحالات التي تحتاج استمارة توجيه من صندوق لآخر، ويجب على المؤمّن فحص هذا في العيادة التي يتعالج بها او عند تحديد موعد.
  • بامكان المؤمّن اختيار طبيب أخصائي بدون تقييدات جغرافية.
  • يمكن الانتقال من طبيب اخصائي لآخر في نفس مجال التخصص بعد مرور ربع سنة (3 أشهر)، ما عدا في الحالات المبينة أدناه.
  • يتعلّق التوجه الأول في ربع السنة لطبيب أخصائي بدفع رسوم.

الانتقال بين الاطباء خلال ربع السنة

  • مثلما ذكر أعلاه، بشكل عام، يمكن الانتقال من طبيب لآخر في نفس التخصص فقط بعد نهاية ربع السنة.
  • مع هذا، يحدد منشور وزارة الصحة أنه يجب على صناديق المرضى نشر اجراءات حول حالات يمكن فيها الانتقال من طبيب لآخر في نفس المجال خلال ربع السنة (مثل: في علاج طبي مستعجل، في حالات لا يمكن فيها الحصول على علاج عند نفس الطبيب بسبب غيابه، أو عندما يتواجد المؤمّن على بعد من مكان سكنه ويكون بحاجة للعلاج). يجب على صناديق المرضى أن تذكر بأنه يسمح الانتقال في هذه الحالات بدون جباية رسوم اضافية.
  • لتفاصيل اضافية راجعوا مواقع صناديق المرضى:

اختيار مزود خدمة من خارج الصندوق

  • في حالات يحتاج فيها المؤمّن خدمات طبية ممنوحة من قبل مزوّد خدمات "من خارج" الصندوق (مثلاً، عيادات خارجية في المشفى وليست تحت ملكية الصندوق)، عليه عندها عرض إستمارة 17 أمام مزوّد الخدمة.
  • الاستمارة 17 هي التزام صندوق المرضى بتسديد تكاليف الخدمة الطبية الممنوحة للمؤمّن، مثل: المكوث للعلاج في المشفى، المكوث للعلاج في مؤسسة طبية خارجية اخرى، غرفة طوارئ، طبيب أخصائي، أو فحوصات.
  • اذا لم تكن هناك اتفاقية بين صندوق المرضى ومزوّد الخدمة الذي تم توجيه المؤمّن إليه، أو أن مزوّد الخدمة غير مشمول في ترنيبات الاختيار في منطقة سكن المؤمّن، عندها، لا يحصل المؤمّن على "إستمارة 17". في حالة كهذه، يتم توجيه المؤمّن لمزوّد خدمة صاحب اتفاقية مع الصندوق أو أنه مشمول في تسويات الاختيار الخاصة بالصندوق.
  • يمكن الانتقال من عيادة خارجية لأخرى في نفس التخصص بعد نهاية ربع السنة.
  • يترتب على التوجّه الأول للعيادة الخارجية في ربع السنة دفع رسوم.

عملية تحصيل الحق

  • يمكن تنسيق دور مباشرة أمام مزوّد الخدمة في الصندوق في حالات تزويد الخدمة التي يحتاجها المؤمّن من قبل الصندوق، وهذا وفق الإجراء المحدد في الصندوق.
  • يجب عرض استمارة 17 أمام مزوّد الخدمة في حالات تزويد الخدمة التي يحتاجها المؤمّن من قبل مزوّد خدمات من خارج الصندوق.
  • يجب على المؤمّن التوجه لعيادته الأصلية التي يتعالج بها بهدف الحصول على استمارة 17. لتفاصيل إضافية راجعوا الحصول على استمارة التزام (إستمارة 17) من صناديق المرضى.

تسويات الاختيار في الصناديق المختلفة


من المهمّ أن تعرف

أحكام قضائية

منظمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات

شكر وتقدير