بامكان مؤمّني صناديق المرضى اختيار مزوّدي الخدمات الطبية من بين مزوّدي الخدمات المتعاقدين مع صندوق المرضى
تسويات الاختيار في صناديق المرضى هي تسويات لاختيار مزوّد الخدمات الطبيّة من بين جميع مزوّدي الخدمات الطبيّة في صندوق المرضى أو مِن بين مزوّدين يعملون من قِبل الصندوق
تخضع قدرة صناديق المرضى على تحديد حرية اختيار المؤمّنين لديهم لعدد من المبادئ، مثل: مبدأ إستمرارية العلاج، مبدأ التخصص، ومبدأ البعد الجغرافي المعقول

باختصار

إنتبهوا
على إثر حرب السيوف الحديدية - تم توسيع ترتيبات الاختيار للسكان الذين تم إخلاؤهم ولا يمكنه متلقي الخدمات في عياداتهم ويستحقون:
  • الحصول على كل خدمة طبية توفرها صناديق المرضى المؤمنة بدون علاقة بتنسيبهم أو أية قيود اخرى.
  • الحصول على الخدمات الطبية في جميع المستشفيات في البلاد.
  • تحديد موعد بشكل مستقل في التطبيق بدون قيود على تنسيبهم أو اختيار الطبيب المعالج.
  • لمزيد من المعلومات راجعوا موقع "كل الصحة- כל הבריאות"

تقوم صناديق المرضى بشراء خدمات صحية مختلفة من مزوّدي خدمات طبيّة (مثل المشافي والمراكز) والتي تقوم بتزويدها للمؤمّنين لديها. بامكان مؤمّني الصندوق الاختيار بين مزوّدي الخدمات أصحاب التسوية مع الصندوق.

  • في حالة يكون فيها صندوق المرضى على اتفاق مع اكثر من مزوّد خدمات واحد، بامكانه تحديد تسويات اختيار. أي، تسويات لاختيار مزوّد الخدمات الطبية من بين كل مزوّدي الخدمات الطبية في الصندوق أو من قبل الصندوق.
    • يمكن إيجاد تسويات الإختيار في صناديق المرضى في عيادات الصناديق وأيضا في مواقع الصناديق على الإنترنت.
    • يحق لكل مؤمّن الحصول على نسخة من تسويات الإختيار مجانا.
  • يحق لكل مؤمّني الصناديق إختيار مزوّدي الخدمات أصحاب التسويات مع صندوق المرضى، لهم أو لأولادهم.
  • في مجالات وحالات طبية معيّنة، يمكن الحصول على الخدمة الطبية في كل مستشفى عام. لمعلومات إضافية راجعوا هنا.
  • يجب على صندوق المرضى أن تبلغ المؤمّنين بترتيبات اختيار الصندوق ومزودي الخدمات، والإعلان عن الخدمات المتوفرة للأعضاء فيه، وأين يمكن الحصول على هذه الخدمات، ومن هم مزوّدو الخدمات من قبله، ويجب تزويد كل عضو في الصندوق بهذه المعلومات حسب طلبه. لمزيد من المعلومات راجعوا: المادة أدناه
  • تخضع قدرة صناديق المرضى على تقييد حرية الاختيار الممنوحة للمؤمّنين لديهم لعدة مبادئ، منها: مبدأ إستمرارية العلاج (والذي يحظر على مطالبة المؤمّن بتغيير مؤسسة طبية خلال مرضه أو حالة طبية معينة وخلال علاج هذا المرض أو الحالة)، مبدأ التخصص، ومبدأ البعد الجغرافي المعقول. للتوسّع راجعوا هنا.

من هو صاحب الحق؟

  • جميع المؤمّنين في صناديق المرضى.

اختيار مزوّد الخدمات من داخل الصندوق

اختيار طبيب العائلة

  • بامكان المؤمّن اختيار طبيب عائلة بدون تقييده جغرافيا.
  • يمكن الانتقال من طبيب عائلة لآخر في كل ربع من أرباع سنة (3 أشهر)، ما عدا في الحالات المبينة أدناه.
  • الانتقال مجاني.

اختيار طبيب مهني/اخصائي في صندوق المرضى أو من قبله

  • طبيب صندوق المرضى هو طبيب يعمل في الصندوق (عامل في الصندوق); طبيب من قبل الصندوق هو طبيب خارجي لا يعمل في الصندوق، ولكنه مشمول في قائمة الأطباء الذين يقدمون خدمات من قبل الصندوق.
  • يتطلب التوجه لطبيب أخصائي في بعض الحالات استمارة توجيه (تحويلة). تختلف الحالات التي تحتاج استمارة توجيه من صندوق لآخر.
  • بامكان المؤمّن اختيار طبيب أخصائي بدون تقييدات جغرافية.
  • يمكن الانتقال من طبيب اخصائي لآخر في نفس مجال التخصص في كل ربع من السنة (3 أشهر)، ما عدا في الحالات المبينة أدناه.
  • يتعلّق التوجه الأول في ربع السنة لطبيب أخصائي بدفع رسوم.

الانتقال بين الاطباء خلال ربع السنة

  • عموما، يمكن الانتقال من طبيب لآخر في نفس المجال (طبيب عائلة أو متخصص) فقط بعد نهاية ربع السنة.
  • مع هذا، يجب على صناديق المرضى نشر إجراءات حول حالات يمكن فيها الانتقال من طبيب لآخر في نفس المجال خلال ربع السنة (مثل: في علاج طبي مستعجل، في حالات لا يمكن فيها الحصول على علاج عند نفس الطبيب بسبب غيابه، أو عندما يتواجد المؤمّن على بعد من مكان سكنه ويكون بحاجة للعلاج). يجب على صناديق المرضى أن تذكر بأنه يسمح الانتقال في هذه الحالات بدون جباية رسوم اضافية.
  • لمعلومات إضافية راجعوا مواقع صناديق المرضى:

اختيار مزود خدمة من خارج الصندوق

  • في حالات يحتاج فيها المؤمّن خدمات طبية ممنوحة من قبل مزوّد خدمات "من خارج" الصندوق (مثلاً، عيادات خارجية في المشفى وليست تحت ملكية الصندوق)، عليه عندها عرض إستمارة 17 أمام مزوّد الخدمة.
  • الاستمارة 17 هي التزام صندوق المرضى بتسديد تكاليف الخدمة الطبية الممنوحة للمؤمّن، مثل: المكوث للعلاج في المشفى، المكوث للعلاج في مؤسسة طبية خارجية اخرى، غرفة طوارئ، طبيب أخصائي، أو فحوصات.
  • يمكن الانتقال من عيادة خارجية لأخرى في نفس التخصص بعد نهاية ربع السنة.
  • يترتب على التوجّه الأول للعيادة الخارجية في ربع السنة دفع رسوم.
  • اذا لم تكن هناك اتفاقية بين صندوق المرضى ومزوّد الخدمة الذي تم توجيه المؤمّن إليه، أو أن مزوّد الخدمة غير مشمول في ترنيبات الاختيار في منطقة سكن المؤمّن، عندها، لا يحصل المؤمّن على "إستمارة 17". في حالة كهذه، يتم توجيه المؤمّن لمزوّد خدمة صاحب اتفاقية مع الصندوق أو أنه مشمول في تسويات الاختيار الخاصة بالصندوق.
  • يتم تحييد بعض المجالات والحالات المعينة من ترتيبا الاختيار لصناديق المرضى (مثلا: مرضى السرطان وعلاجات الخصوبة IVF, والترقيد السريري في الصحة النفسية) ويمكن للمؤمّن الحصول على استمارة 17 لكل مستشفى عام، بدون علاقة بمنطقة السكن. لمعلومات إضافية راجعوا هنا.

اختيار مزود الخدمة الخارج عن صندوق المرضى للعمليات الجراحية لمرضى السرطان أو المرضى بأمراض الأوعية الدموية

  • مرضى السرطان ومرضى الأوعية الدموية المحتاجون الى عمليات جراحية يستحقون إجراء العملية خلال مدة معينة من الموعد الذي تقرر فيه إخضاعهم لعملية جراحية، راجعوا اوقات الانتظار لعمليات لمرضى السرطان ولمرضى الأوعية الدموية.
  • في حال أنه ليس بلإمكان صندوق المرضى اقتراح موعد للعملية يستوفي معايير أزمنة الانتظار يمكن التوجه الى مركز الترتيبات بغرض تحديد موعد.
  • سيعمل مركز الترتيبات على العثور على موعد للعملية للمريض بشكل يستوفي شروط أزمنة الانتظار وذلك خلال 24 ساعة من موعد توجه المتعالج الى المركز.
  • إذا لم يكن بمقدور مركز الترتيبات التوصل الى حل خلال 24 ساعة فعليه أن يزود المريض باستمارة تعهد موجهة لكل مزود خدمة طبية مرخص بإجراء الجراحة، وذلك حسب اختيار المريض (من ضمن المستشفيات المشمولة في ترتيبات المحاسبة السارية بين صناديق المرضى والمستشفيات العامة) وذلك بشرط أن يكون الموعد الذي يقترحه مزود الخدمة أبكر من الموعد الذي اقترحه صندوق المرضى.

مبادئ وتقييدات بخصوص تسويات الإختيار

  • يجب على تسويات الإختيار في صناديق المرضى أن تكون بجودة مقبولة، خلال وقت معقول، وببعد معقول عن مكان إقامة المؤمّن طبيّاً.
  • بعد معقول ووقت معقول -
  • بغياب مؤسسة طبية في بعد معقول عن مكان إقامة المؤمّن طبيّا أو بحالة عدم وجود مؤسسة طبية يمكنها تقديم الخدمة للمؤمّن خلال وقت معقول، يمكن أن يُطلب من صندوق المرضى تزويد الخدمة الطبيّة للمؤمّن في مؤسسة طبيّة اخرى، وذلك على الرغم من اتفاقيات الخدمات أو تسويات الإختيار اللتي تعاقد فيهم.
  • القانون لم يقوم بتعريف ما هو "بعد معقول" أو "وقت معقول" والأمر مفتوح للتفسيرات المختلفة.
  • في حالة رفض صندوق المرضى أن يزوّد المؤمّن لديه باستمارة التزام (إستمارة 17) من أجل مزوّد خدمة معيّن، ويعتقد المؤمّن طبيّا أن في ذلك خرق لواجب الصندوق بتزويد الخدمة خلال "وقت معقول" أو في "بعد مقبول"، فلديه إمكانية للإستنئاف (إنظروا هنا).
  • مكوث مؤمّن طبيّا في المشفى - إذا تم شمل مشفى معيّن في تسويات الإختيار، يمكن للمؤمّن الحصول على خدمات المشفى من دون أي تقييد من قبل صندوق المرضى، ما عدا لهدف الحصول على تحويل من الطبيب المعالج أو مصادقة إضافية من صاحب وظيفة مهنيّة اخرى في صندوق المرضى أو لهدف الحصول على إستمارة إلتزام (استمارة 17). لذلك، صندوق المرضى لا يمكنه رفض طلب مؤمّن طبيّا بأن يدخل ويمكث في هذا المشفى لأسباب تدريج، ترتيبات أهمية أو تكلفة.
  • مبدأ الإستمرارية العلاجية - يتوّجب على صناديق المرضى منح المؤمّن إمكانية الإستمرار بتلقي العلاج في نفس المؤسسة الطبيّة التي بدأ علاج مرضه فيها، وهكذا لا يضطر المؤمّن بأن يقوم بتبديل عدة مؤسسات طبيّة خلال علاجات نفس المرض أو نفس الوضع الطبي. يجب الحفاظ على الإستمرارية العلاجية في حالات فيها الحفاظ على هذه الإستمرارية هو لصالح صحة المؤمّن. للتوسّع انظروا الحفاظ على إستمرارية العلاج (مبدأ إستمرارية العلاج).
  • تركيز العلاجات في مؤسسة طبيّة واحدة - في حالة وجود مرض أو وضع طبّي خاص الذين يتطلبون الحصول على العلاجات الطبية بشكل مكثّف ومختلف، يجب السماح للمؤمّن، في نطاق الممكن، أن يحصل على كافة العلاجات الطبية اللازمة له في نفس المؤسسة الطبيّة.
  • تحويل/مصادقة حسب نوع الخدمة وليس للمزوّد - مقابل الخدمات التي حدّدت بخصوصها الحاجة بالحصول على تحويل من قبل طبيب، يتم منح تحويل الطبيب حسب الخدمة وليس حسب المزوّد (وأيضا حول كل مصادقة أخرى من قبل أي صاحب وظيفة مهنيّة في صندوق المرضى)، ولا يتم تقييد طلب التحويل الخاص لمزوّد خدمة معيّن.
  • يجب على التسويات أن تكون متساوية - يجب على إمكانية إختيار التسويات المختلفة أن تكون متساوية ومبنية على شروط متساوية بين كل المؤمّنين طبيّاً.

المجالات التي يمكن التوجه فيها الى أي مستشفى عام

واجب صناديق المرضى نشر معلومات حول ترتيبات الاختيار ومزودي الخدمات

اعلام المؤمّن بتفاصيل مزودي الخدمات

  • يجب على صندوق المرضى ابلاغ المؤمّن في موعد توجهه للحصول عىل خدمة أو في موعد استصدار التوجيه، بلاغاً خطيا أو رقمياً بشكل واضح وبارز للعيان بحقه في اختيار مزودي الخدمات من قائمة المتعاقدين مع الصندوق.
  • على صندوق المرضى أن يزود المؤمّن بقائمة مزودي الخدمات مبوّبَة حسب القرب الجغرافي لمكان سكنه وبشكل يمكنه فيه الاطلاع على القائمة وطباعتها.
  • المبدأ الموجّه هو أن ابلاغ المؤمّن بالمعلومات وتفاصيل مزودي الخدمات يجب أن يكون متاحا بشكل يمكنه من ممارسة اختياره في الوقت.

تقديم المعلومات للمؤمن عليه بخصوص المستشفيات

  • يجب على صندوق المرضى ذكر جميع المستشفيات التي يمكن للمؤمن عليه الاختيار منها على (إستمارة 17).
  • إذا توجه المؤمن عليه إلى المستشفى لإجراء عمليات صغيرة أو متوسطة أو للمكوث لإجراء عملية (تنطوي على حد أقصى من التخدير الموضعي أو العام لمدة تصل إلى 6 ساعات)، فيمكنه اختيار إحدى المستشفيات وفقًا للترتيبات التالية:
    1. يقدم صندوق المرضى للمؤمن عليه أربع مستشفيات، وفقًا للتقسيم التالي:
      • مستشفيين معرفين كـ "مراكز فائقة" (مستشفى هداسا، شعاري تصيديك، سوروكا، تل هشومير، بيلينسون، رامبام، أو إيخيلوف) وواحد منهما على الأقل يقع على مسافة معقولة من مكان إقامة المؤمن عليه.
      • مستشفيين إضافيين للاختيار وهما اثنان من بين أقرب أربع مستشفيات عامة لمكان إقامة المؤمن عليه.
    2. سيقدم صندوق المرضى للمؤمن عليه ست مستشفيات، وفقًا للتقسيم التالي:
      • مستشفى واحد "مركز فائق" (مستشفى هداسا، شعاري تسيديك، سوروكا، تل هشومير، بيلينسون، رامبام، أو إيخيلوف).
      • خمس مستشفيات عامة من بين أقرب ثماني مستشفيات لمكان إقامة المؤمن عليه.
    3. سيقدم صندوق المرضى للمؤمن عليه ست مستشفيات، وفقًا للتقسيم التالي:
      • مستشفيين معرفين كـ "مراكز فائقة" (مستشفى هداسا، شعاري تسيديك، سوروكا، تل هشومير، بيلينسون، رامبام، أو إيخيلوف) وواحد منهما على الأقل يقع على مسافة معقولة من مكان إقامة المؤمن عليه.
      • مستشفى إضافي وهو واحد من بين أقرب أربع مستشفيات عامة لمكان إقامة المؤمن عليه.
      • مستشفى عام غير حكومي، وهو واحد من أقرب أربع مستشفيات لمكان إقامة المؤمن عليه.
      • مستشفيين عامين إضافيين.
إنتبهوا
  • في المجالات التالية، يمكن للمؤمن عليه التوجه إلى أي مستشفى تقدم فيه الخدمة:
    • خدمات الإستشفاء في الصحة النفسية.
    • العمليات النسائية.
    • علاجات الإخصاب خارج الجسم (IVF).
    • جراحة الأعصاب.
    • علاج الأورام.

عملية تحصيل الحق

  • يمكن تنسيق دور مباشرة أمام مزوّد الخدمة في الصندوق في حالات تزويد الخدمة التي يحتاجها المؤمّن من قبل الصندوق، وهذا وفق الإجراء المحدد في الصندوق.
  • يجب عرض استمارة 17 أمام مزوّد الخدمة في حالات تزويد الخدمة التي يحتاجها المؤمّن من قبل مزوّد خدمات من خارج الصندوق.
  • يجب على المؤمّن التوجه لعيادته الأصلية التي يتعالج بها بهدف الحصول على استمارة 17. لتفاصيل إضافية، راجعوا الحصول على استمارة التزام (إستمارة 17) من صناديق المرضى.

استئناف على رفض صندوق المرضى توجيه المريض لمزود خدمات طبية معين

المؤمّن الذي تم رفض طلبه في الحصول على استمارة التزام (استمارة 17)، لمزود خدمات معين,رغم أن مزود الخدمة على قائمة المتعاقدين في تسويات الاختيار للصندوق، أو أنه مستحق للتعالج لدى مزود الخدمة بموجب مبدأ استمرارية العلاج أو بموجب أي سبب آخر ينشئ استحقاقا لتمويل العلاج لدى مزود الخدمة، بامكانه أن يتصرف بإحدى الطرق الثلاث التالية:

راجعوا كذلك

الجهات المُساعِدة

منظمات الدعم والمساعدة

جهات حكوميّة

مراجع قانونية ورسمية

أحكام قضائية

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات

شكر وتقدير