مقدمة:

تسويات الاختيار في صناديق المرضى هي تسويات لاختيار مزوّد الخدمات الطبيّة من بين جميع مزوّدي الخدمات الطبيّة في صندوق المرضى أو مِن بين مزوّدين يعملون من قِبل الصندوق
لمعلومات حول حقوق المؤمّنين طبيّا في إختيار مزوّدي الخدمات الطبيّة راجعوا اختيار مقدمي الخدمات الطبية
لمعلومات إضافية راجعوا مرسوم نائب المدير لمراقبة صناديق المرضى والخدمات الطبية الأخرى رقم 06/2011

تقوم صناديق المرضى باقتناء خدمات طبيّة مختلفة من مزوّدي الخدمات الطبيّة، مثل المشافي والمراكز الطبية، وتقدّم هذه الخدمات للمؤمّنين لديها.

  • تسويات الاختيار في صناديق المرضى هي تسويات لاختيار مزوّد الخدمات الطبيّة من بين جميع مزوّدي الخدمات الطبيّة في صندوق المرضى أو مِن بين مزوّدين يعملون من قِبل الصندوق.
  • يمكن إيجاد تسويات الإختيار في صناديق المرضى في عيادات الصناديق وأيضا في مواقع الصناديق على الإنترنت.
  • يحق لكل مؤمّن الحصول على نسخة من تسويات الإختيار مجانا.
  • حسب القانون، يحق لكل مؤمّني الصناديق إختيار مزوّدي الخدمات أصحاب التسويات مع صندوق المرضى، لهم أو لأولادهم.
  • حق الإختيار بيد المؤمّن، وهو يمنح حسب تسويات الإختيار في صندوق المرضى.
  • لمعلومات إضافية انظروا اختيار مقدمي الخدمات الطبية.

مبادئ وتقييدات بخصوص تسويات الإختيار

  • يجب على تسويات الإختيار في صناديق المرضى أن تكون بجودة مقبولة، خلال وقت معقول، وببعد معقول عن مكان إقامة المؤمّن طبيّاً.
  • بعد معقول ووقت معقول -
  • بغياب مؤسسة طبية في بعد معقول عن مكان إقامة المؤمّن طبيّا أو بحالة عدم وجود مؤسسة طبية يمكنها تقديم الخدمة للمؤمّن خلال وقت معقول، يمكن أن يُطلب من صندوق المرضى تزويد الخدمة الطبيّة للمؤمّن في مؤسسة طبيّة اخرى، وذلك على الرغم من اتفاقيات الخدمات أو تسويات الإختيار اللتي تعاقد فيهم.
  • القانون لم يقوم بتعريف ما هو "بعد معقول" أو "وقت معقول" والأمر مفتوح للتفسيرات المختلفة.
  • في حالة رفض صندوق المرضى أن يزوّد المؤمّن لديه باستمارة التزام (إستمارة 17) من أجل مزوّد خدمة معيّن، ويعتقد المؤمّن طبيّا أن في ذلك خرق لواجب الصندوق بتزويد الخدمة خلال "وقت معقول" أو في "بعد مقبول"، فلديه إمكانية للإستنئاف (إنظروا في الفقرة التالية).
  • طلب عاجل من قبل مؤمّن لخدمات غرفة الطوارئ - طلب عاجل من قبل مؤمّن لغرفة طوارئ في مشفى عام لا تحتوي على تقييدات لمشافي معيّنة، وحسب هذا، هي غير ملزمة بإتفاقيات منح الخدمات أو بتسويات الإختيار في صناديق المرضى.
  • مكوث مؤمّن طبيّا في المشفى - إذا تم شمل مشفى معيّن في تسويات الإختيار، يمكن للمؤمّن الحصول على خدمات المشفى من دون أي تقييد من قبل صندوق المرضى، ما عدا لهدف الحصول على تحويل من الطبيب المعالج أو مصادقة إضافية من صاحب وظيفة مهنيّة اخرى في صندوق المرضى أو لهدف الحصول على إستمارة إلتزام (استمارة 17). لذلك، صندوق المرضى لا يمكنه رفض طلب مؤمّن طبيّا بأن يدخل ويمكث في هذا المشفى لأسباب تدريج، ترتيبات أهمية أو تكلفة.
  • مبدأ الإستمرارية العلاجية - يتوّجب على صناديق المرضى منح المؤمّن إمكانية الإستمرار بتلقي العلاج في نفس المؤسسة الطبيّة التي بدأ علاج مرضه فيها، وهكذا لا يضطر المؤمّن بأن يقوم بتبديل عدة مؤسسات طبيّة خلال علاجات نفس المرض أو نفس الوضع الطبي. يجب الحفاظ على الإستمرارية العلاجية في حالات فيها الحفاظ على هذه الإستمرارية هو لصالح صحة المؤمّن. للتوسّع انظروا الحفاظ على إستمرارية العلاج (مبدأ إستمرارية العلاج).
  • تركيز العلاجات في مؤسسة طبيّة واحدة - في حالة وجود مرض أو وضع طبّي خاص الذين يتطلبون الحصول على العلاجات الطبية بشكل مكثّف ومختلف، يجب السماح للمؤمّن، في نطاق الممكن، أن يحصل على كافة العلاجات الطبية اللازمة له في نفس المؤسسة الطبيّة.
  • خدمة طبيّة تخصصية -
  • في حالة إصابة المؤمّن بمرض أو بوضع طبّي الذين يفسّرون الحاجة لتلقي علاج في مؤسسة طبيّة مختصّة بخدمة صحيّة معيّنة، يمكن أن يحصل المؤمّن على الخدمات الصحيّة اللازمة له بخصوص نفس المرض أو الوضع الطبي في نفس المؤسسة الطبيّة، من دون علاقة لإتفاقيات تزويد الخدمات أو تسويات الإختيار التي تعاقد معهم صندوق المرضى.
  • إذا ما تم شمل مزوّد خدمة صحيّة مختصّ في تسويات الإختيار في صندوق المرضى، يحق للمؤمّن الحصول على الخدمات الصحيّة عند هذا المزوّد من دون تقييدات إضافية من قبل الصندوق، ما عدا لهدف الحصول على تحويل طبيّ وإستمارة إلتزام (إستمارة 17). ولذلك، لا يمكن أن يرفض صندوق المرضى طلب المؤمّن بالحصول على خدمات طبية عند مزوّد الخدمات الصحية المختص بسبب تدريج، ترتيبات أفضليّة أو تكلفة.
  • تحويل/مصادقة حسب نوع الخدمة وليس للمزوّد - مقابل الخدمات التي حدّدت بخصوصها الحاجة بالحصول على تحويل من قبل طبيب، يتم منح تحويل الطبيب حسب الخدمة وليس حسب المزوّد (وأيضا حول كل مصادقة أخرى من قبل أي صاحب وظيفة مهنيّة في صندوق المرضى)، ولا يتم تقييد طلب التحويل الخاص لمزوّد خدمة معيّن.
  • يجب على التسويات أن تكون متساوية - يجب على إمكانية إختيار التسويات المختلفة أن تكون متساوية ومبنية على شروط متساوية بين كل المؤمّنين طبيّاً.

إستئناف حول رفض صندوق المرضى توجيه المؤمّن لمزوّد خدمات طبيّة معيّن

  • إذا ما تم رفض طلب مؤمّن للحصول على استمارة التزام (إستمارة 17) من أجل مزوّد خدمة معيّن، وهذا المزوّد موجود في تسويات الإختيار في صندوق المرضى أو يحق للمؤمّن أن يتعالج لدى مزوّد الخدمة هذا بسبب مبدأ إستمرارية العلاج أو لسبب أخر والذي حسبه يحق له الحصول على تمويل عند نفس مزوّد الخدمة، في هذا الحالة، يحق للمؤمّن أن يقوم بإتخاذ أحد الطرق الثلاثة التالية للإستئناف:

تسويات الإختيار في صناديق المرضى المختلفة

نشر تسويات الإختيار

  • يتوجّب على صناديق المرضى نشر تسويات الإختيار.
  • يجب على تسويات الإختيار أن تكون متاحة للمؤمّنين في عيادات صناديق المرضى.
  • يحق لكل مؤمّن الحصول على نسخة من كل تسوية إختيار، ومن كل حتلنة لتسوية إختيار من صندوق المرضى، وهذا حسب طلبه ومجانا (مرة واحدة).
  • يتوجّب على صناديق المرضى نشر تسويات الإختيار في مواقع الإنترنت الخاصة بهم.

أحكام قضائية

تشريعات وإجراءات

شكر وتقدير