הקדמה:

בית הדין הארצי לעבודה דחה את ערעורו של נפגע עבודה שפנה לטיפול רפואי פרטי על דעת עצמו ולאחר מכן ביקש החזר מקופת החולים שלו

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית דין ארצי לעבודה
מס' תיק:
עב"ל 267/08
תאריך:
12.07.2009

מגיש ערעור זה הוכר על-ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע עבודה. משהוכרה פגיעתו כתאונת עבודה קיבל המערער מקופת החולים בה הוא מבוטח החזרים כספיים שונים בגין הוצאות שהוציא לרכישת תרופות ויעוץ רפואי.

בהמשך, הגיש נפגע העבודה בבית הדין האזורי לעבודה תביעה נגד קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי, שבמסגרתה טען כי הקופה חייבת להחזיר לו את כל ההוצאות שהוציא בגין קבלת טיפולים רפואיים, בהתייחסו לשני תשלומים ששילם בגין ייעוץ רפואי אצל רופאים פרטיים. הקופה השיבה כי היקף חובתה כלפי נפגעי עבודה מתמצה במתן טיפולים הקשורים באופן ישיר לפגיעה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה ובכפוף לקביעת הרופא המטפל מטעמה. הקופה הוסיפה כי פרט לשני הטיפולים שסביבם נסובה המחלוקת, היא מילאה חובתה כלפי המערער והחזירה לו עד ליום הגשת התביעה את כל הוצאותיו הרפואיות.

בהסתמך על הוראת סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי הקובע כי נפגע עבודה זכאי לריפוי, החלמה, שיקום רפואי ומקצועי כאמור בתקנות ועל תקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) הקובעת כי היקף הטיפול הרפואי יקבע על ידי הרופא המטפל מטעם שירות רפואי - דחה בית הדין האזורי את תביעתו של נפגע העבודה. זאת מאחר שבניגוד לטענת המערער, אין זה מחובתה של קופת החולים להחזיר לו את כל הוצאותיו הרפואיות בגין קבלת טיפולים רפואיים. קבלת החזר כספי מן הקופה מותנה בקיומו של קשר בין תאונת העבודה לבין הטיפול הרפואי המבוקש ובכך שהטיפול ינתן בהתאם להוראות החוק ולהסכם בין הקופה לבין המוסד לביטוח לאומי.

בית הדין הוסיף וקבע כי "החוק לא הקנה זכות ולא התכוון להקנות זכות לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח לשם קבלת טיפול רפואי ולהגיש לאחר מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי".

נפגע העבודה הגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה ובו טען כי הופנה על ידי הרופא המטפל מקופת החולים לקבלת הטיפול הרפואי מחוץ לקופה. קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי טענו כי המערער לא הופנה בשום שלב על ידי רופא הקופה או מי מטעמה לקבלת יעוץ של רופאים פרטיים ואכן המערער לא צירף לתביעתו כל הפניה מטעם מי מן הקופה.

מאחר שטענת נפגע העבודה נותרה ללא ביסוס, הסיקו שופטי בית הדין הארצי כי המערער עשה דין לעצמו בפניתו ליעוץ חיצוני. הם הוסיפו כי אין מדובר במקרה שבו היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונה בעבודה או במקרה שבו השירות הרפואי אישר את הדחיפות והנחיצות במתן הטיפול או שהונחה בפני בית הדין תשתית ראייתית שתצביע על דחיפות ונחיצות שכזו.

לאור האמור עד כה, דחה גם בית הדין הארצי את הערעור.

משמעות

נפגע עבודה שפנה לטיפול רפואי פרטי על דעת עצמו, בנסיבות שאינן דחופות וללא אישור קופת החולים שבה הוא מבוטח - לא יהיה זכאי להחזר הוצאות עבור הטיפול.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים