הקדמה:

מבוטחים שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגעי עבודה זכאים לקבלת טיפול רפואי בקופות החולים בעקבות הפגיעה
בתנאים מסוימים יינתן מימון גם עבור טיפולים פרטיים
במקרים שבהם מוצו הטיפולים הרגילים, נפגע עבודה עשוי להיות זכאי לטיפולי רפואה משלימה בקופת החולים, אם רופא הקופה המליץ על כך
למידע נוסף ראו באתר המוסד לביטוח לאומי

מבוטחים בביטוח נפגעי עבודה זכאים במקרה של פגיעה בעבודה לקבלת טיפול רפואי בעקבות הפגיעה.

  • עזרה ראשונה (כולל אשפוז ראשון) יכולה להינתן לנפגע על-ידי קופות החולים, מגן דוד אדום, בית חולים או מרפאה לרפואה דחופה, הנמצאים בסמוך למקום הפגיעה. המשך הטיפול יינתן רק בקופת החולים המבטחת.
  • הוצאות הפינוי וההעברה על ידי אמבולנס ביום הפגיעה (בלבד) יוחזרו באמצעות קופת החולים.

מי זכאי?

תהליך מימוש הזכות

  • לשם קבלת הטיפול, על העובד שנפגע לפנות לקופת החולים שהוא מבוטח בה.
  • השירות יינתן ישירות על-ידי קופת החולים או באמצעות נותני שירות מטעם הקופה/ספקים הנמצאים בהסדר עם הקופה (אלא אם כן מדובר בטיפולי שיניים, עזרה ראשונה או טיפול פרטי שהקופה אישרה מראש).
שימו לב

היקף הטיפול הרפואי

אביזרים וציוד רפואי

  • נפגעי עבודה זכאים לאספקה, תיקון והחלפה של אביזרים רפואיים אישיים כולל מכשירים אורטופדיים (כגון: פרוטזות, משקפיים ואביזרים אחרים שאושרו על ידי רופא הקופה). אם רופא הקופה קבע כי יש לנפגע צורך בנעליים אורתופדיות, הוא יהיה זכאי להחלפתן פעמיים בשנה.
  • יש לפנות לקופה מראש, כדי לקבל אישור לפני רכישת האביזר הרפואי. הרכישה תיעשה אצל ספקים שנמצאים בהסדר עם הקופה.
  • האביזרים שיסופקו הם בהתאם לקבוע בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולהנחיות משרד הבריאות (אם לאביזר הנדרש לא קיימת התייחסות בחוק או בהנחיות, יסופק אביזר באיכות סבירה ובהתאם למקרה).
  • מי שמעוניין לרכוש אביזר בסכום גבוה יותר, יוכל לקבל מהקופה את חלקה במימון ולהשלים את הסכום (כולל התשלומים לתחזוקה ולתיקון האביזר).

טיפול רפואי פרטי

  • ככלל, ממומנים רק טיפולים הניתנים באמצעות קופת החולים ולא באמצעות טיפול רפואי פרטי.
  • עם זאת, במקרים הבאים ניתן לפנות לקבלת טיפול רפואי שלא באמצעות קופת החולים:
    1. עזרה רפואית ראשונה ודחופה, כאשר לא ניתן לקבל את הטיפול במסגרת קופת החולים.
    2. החזר תשלום בגין טיפול שיניים, בהתאם לתנאים. למידע נוסף ראו טיפולי שיניים לנפגע עבודה.
    3. טיפול רפואי שלא באמצעות קופת החולים ובלבד שהקופה הסכימה מראש ובכתב לממן את הטיפול, למרות שלא בוצע על-ידה.

טיפול בקנביס רפואי

  • נפגע עבודה שאושר לו שימוש בקנביס רפואי בשל הפגיעה (כולל שימוש במאייד), זכאי להחזר מלא על התשלום עבור הקנביס ואביזרי העזר.

טיפולי רפואה משלימה

  • נפגעי עבודה זכאים לטיפולי כירופרקטיקה בקופת החולים, בהתאם להמלצת רופא הקופה.
  • כמו כן, מי שמיצה את הטיפולים במסגרת הרפואה הקונבנציונלית, עשוי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי מימון עבור טיפולי רפואה משלימה נוספים בקופת החולים, אם רופא הקופה המליץ על כך.
  • למידע נוסף ראו טיפולי רפואה משלימה לנפגע עבודה.

ערעור

  • אם רופא קופת החולים או רופא המוסד לביטוח לאומי החליטו לדחות בקשה למימון טיפול רפואי, יישלח לנפגע העבודה מכתב על אפשרותו לערער על ההחלטה.
  • הערעור יוגש למוסד לביטוח לאומי ויועבר להכרעה על-ידי רופא שלישי.
  • הרופא הבורר יהיה רופא בלתי תלוי המכהן בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, שהוא רופא מומחה בתחום הפגיעה של נפגע העבודה.
  • על החלטת הרופא השלישי ניתן לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה. למידע נוסף ראו ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי.

פסקי דין


ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים


תודות