במסגרת הליך התביעה לגמלת סיעוד נערכת בדיקה להערכת יכולת התפקוד של תובעי הגמלה
אם ניתן להסתמך על מסמכי התביעה בלבד, הזכאות תיקבע ללא צורך לעבור בדיקת תפקוד
מגיל 90 ומעלה ניתן לעבור לפני הגשת התביעה בדיקת תפקוד על-ידי רופא גריאטר, במקום מבחן התלות
ניתן להיעזר במחשבון הביטוח הלאומי לבדיקת הזכאות לגמלה לפי יכולת התפקוד וגובה ההכנסה
למידע רשמי ראו אתר המוסד לביטוח לאומי

תקציר

לאחר הגשת תביעה לגמלת סיעוד, אם נמצא שהתובעים עונים על תנאי הזכאות הבסיסיים, נבדקת יכולת התפקוד שלהם כדי לקבוע את מידת תלותם בזולת או מידת ההשגחה שהם זקוקים לה.

  • בחלק מהמקרים ניתן לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים שהוגשו עם התביעה (לכן חשוב מאוד לצרף לטופס התביעה מסמכים רלוונטיים המעידים על התפקוד). למידע נוסף ראו מסלול מהיר ללא בדיקת תלות (ADL) בתביעה לגמלת סיעוד.
  • אם אין אפשרות לקבוע את רמת התפקוד על סמך המסמכים, מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יתקשר לתובעים (או לאנשי הקשר שלהם) כדי לברר על מצבם התפקודי והבריאותי.
  • במקרים שבהם לא ניתן לקבוע זכאות רק על סמך המסמכים או שיחת טלפון, מעריך יגיע לביקור בית כדי לערוך את הבדיקה.
  • מבחן התלות (ADL - Activities of Daily Living) מתבסס על טופס הערכה שכולל רשימת סעיפים.
  • בבדיקה נבחנות 5 פעולות היום יום - ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, ונקבע ניקוד בהתאם ליכולת הביצוע שלהן - בין תפקוד עצמאי (0 נקודות) לאי יכולת ביצוע (2-1 נקודות בהתאם לתחום שנבדק).
  • בנוסף, נבחן הצורך של הנבדקים בהשגחה של אדם אחר (מידת ההבנה שלהם, התמצאותם במרחב, היכולת לזהות קרובים, וכן אירועים ותקריות שקרו להם בעבר).
  • ניתן למצוא דוגמאות לניקוד שנקבע בהתאם לקריטריונים השונים בחוזר הביטוח הלאומי.
  • קשישים בני 90 ומעלה, רשאים לעבור לפני שיגישו את התביעה הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר, במקום להיבדק בביתם על-ידי המעריך.
  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר מבחן התלות מפורטים בטבלה בהמשך.
הגשת תביעה לגמלת סיעוד
מבחן תלות
לעונים על
תנאי הזכאות הבסיסיים
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
אישור גמלה זמנית או
גמלה קבועה באחת מרמות גמלת הסיעוד
או
דחיית התביעה
קביעת ההרכב של שירותי גמלת סיעוד
ניתן לערער על החלטות לגבי הזכאות
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש


טיפ
  • חברות סיעוד פרטיות מציעות שירותי סיעוד זמניים ללא תשלום, עוד לפני שניתנה החלטה סופית לגבי הזכאות של המטופל לגמלת סיעוד, וללא כל התחייבות מצדו.
  • ניתן לברר אלו חברות מספקות שירות זה באמצעות העובדים הסוציאליים בבתי החולים, במחלקות לשירותים חברתיים, במרפאות קופת החולים או בסניפי המוסד לביטוח לאומי.
  • למידע נוסף ראו שירותי "טרום סיעוד" בתביעה לגמלת סיעוד.

אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

  • מי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד, עונים על תנאי הזכאות הבסיסיים, ולא ניתן לקבוע את זכאותם רק על סמך המסמכים שהגישו או בטלפון.
  • מי שאושרה להם זכאות לפי המסמכים שהגישו בלבד או על סמך שיחת טלפון, והם אינם שבעי רצון מרמת הזכאות שנקבעה להם. במקרים אלה ניתן לבקש לעבור בדיקת תפקוד בבית.
  • קשישים בני 90 ומעלה יכולים להיבדק על-ידי רופא גריאטר לפני הגשת התביעה, במקום לעבור את מבחן התלות בבית.

שלבי ההליך

  • אם תובעי הגמלה עונים על הקריטריונים הבסיסיים, אך לא ניתן לקבוע להם זכאות ללא ביקור בית, יבקרו בביתם מעריכים (אנשי מקצוע כגון אח/ות או פיזיותרפיסט/ית).
  • הביקור ייערך כשבועיים לאחר קבלת טופס התביעה, ובמרבית המקרים יתואם מראש. במסלול קצר מועד אם מעוניינים לשנות את מועד הביקור, ניתן לפנות אל מוקד הייעוץ לאזרח הוותיק או למוקד הטלפוני הארצי *6050 .
  • לאנשים עם ירידה קוגניטיבית תתבצע הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותם היכרות יומיומית. לפרטים על התאמות שנעשו עבור חולים דמנטיים וחולי אלצהיימר, ראו מבחן תלות (ADL) לגמלת סיעוד לחולי אלצהיימר.
  • הנבדק יתבקש להראות תעודה מזהה, את התרופות שהוא נוטל, עזרים שהוא משתמש בהם (כגון מקל הליכה) ומסמכים רפואיים שמצויים בידיו. הוא יתבקש לפרט על סדר יומו: מתי וכיצד הוא קם, איך הוא ישן בלילה, כיצד הוא מגיע אל השירותים, אם הוא מקבל עזרה יומיומית - מי עוזר לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אדם זה איננו, כיצד הוא מסתדר בקניות ובהכנת אוכל, כיצד הוא מתלבש, מהן בעיותיו התפקודיות וממה הן נובעות.
  • במקרה שיהיה צורך בכך, הנבדק יתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו (לא פעולות העלולות לסכן את שלומו). הוא יתבקש ללבוש בגדים עליונים על הבגדים שכבר עליו ולגרוב גרביים (אם הוא ירצה, יוכל לבצע מטלה זו לבדו בחדר). אם הוא נייד, יתבקש להגיע לחדר האמבטיה, לשטוף ולנגב פנים וידיים, להגיע למטבח, לחמם מזון ולהגישו לשולחן.
  • אם הנבדק מתלונן על קושי שאינו ניתן להסבר על-פי רמת תפקודו בפעולה שלא נבדקת בדרך כלל, יתבקש לבצע פעולה זו.
דוגמה
קשיש נייד שקם מכיסא לבדו, מדווח כי הוא זקוק לעזרת אדם אחר כדי להתיישב ולקום מהאסלה. המעריך מבקש מהקשיש להתיישב על האסלה, כדי לבחון מה הבעיה. המעריך מבחין בכך שהאסלה נמוכה וממליץ להוסיף מתקן הגבהה לאסלה, ובכך מסייע לפתרון הבעיה.
  • לאחר סיום הביקור, המעריך יעביר למוסד לביטוח לאומי את תוצאות הבדיקה.

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
פקיד התביעות יערוך סיכום ויקבע אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד. חישוב ניקוד עבור זכאות לגמלת סיעוד למי שנמצא זכאי לגמלה, ייקבע אם הזכאות זמנית או קבועה ומה שיעור הגמלה - רמה 1, רמה 2, רמה 3, רמה 4, רמה 5 או רמה 6.
קבלת הודעה. החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בדואר בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך בביתו של התובע.
אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, יש לקבוע מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח. קביעת ההרכב של שירותי גמלת סיעוד
אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה.
אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד
אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה מגמלת סיעוד רמה 6, ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. לפרטים נוספים ראו בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה.
ראו גם

גורמים מסייעים

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

גורם ממשלתי אתר אינטרנט זכויות ותחומי אחריות
מוקד *6050 - המוסד לביטוח לאומי אתר המוסד לביטוח לאומי זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד
מוקד *9696 - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי שירות הייעוץ לאזרח הוותיק ומשפחתו באתר המוסד לביטוח לאומי סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם
מוקד 8840* לפניות הציבור אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד *8840 לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות.
יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים
משרד הרווחה והביטחון החברתי

שי"ל - שירות ייעוץ לאזרח - מוקד טלפוני: 118

אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים
משרד הבריאות

קול הבריאות - מוקד השירות הטלפוני של משרד הבריאות 5400*

הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל
משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* אתר משרד הבינוי והשיכון סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים

זיקנה והזדקנות/גורמי ממשל

מקורות משפטיים ורשמיים

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות