הקדמה:

במסגרת הליך התביעה לגמלת סיעוד, אם לא ניתן לקבוע את הזכאות רק על-פי המסמכים שהוגשו, תיערך בביתו של התובע בדיקה להערכת תלותו בזולת
אם ניתן להסתמך על המסמכים בלבד, הזכאות תיקבע ללא צורך לעבור בדיקת תפקוד
מגיל 90 ומעלה ניתן לעבור לפני הגשת התביעה בדיקת תפקוד על-ידי רופא גריאטר, במקום מבחן התלות
למידע נוסף, ראו באתר המוסד לביטוח לאומי


לאחר הגשת תביעה לגמלת סיעוד, אם נמצא שהתובע עונה על תנאי הזכאות הבסיסיים ולא ניתן לקבוע את זכאותו רק על-פי המסמכים שהגיש, יבקר בביתו מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי כדי לבדוק את רמת תפקודו בחיי היומיום.

  • מבחן התלות (ADL - Activities of Daily Living) מתבסס על טופס הערכה הכולל רשימת סעיפים.
  • בבדיקה נבחנות 5 פעולות היום יום- ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, וניתן ניקוד בהתאם ליכולת הביצוע שלהן: ביצוע מלא = 0 נקודות; ביצוע חלקי = 1/2 נקודה; אי יכולת ביצוע = 1 נקודה.
  • בנוסף, נבחן הצורך של התובע בהשגחה של אדם אחר (מידת ההבנה שלו, התמצאותו במרחב, היכולת לזהות קרובים, וכן אירועים ותקריות שקרו בעבר).
  • אם ניתן להסתמך רק על המסמכים שצורפו לתביעה, הזכאות תיקבע ללא צורך לעבור בדיקת תפקוד. למידע נוסף, ראו מסלול מהיר ללא בדיקת תלות (ADL) בתביעה לגמלת סיעוד.
  • קשישים בני 90 ומעלה, רשאים לעבור לפני שיגישו את התביעה הערכה תפקודית על-ידי רופא גריאטר, במקום להיבדק בביתם על-ידי המעריך.
  • כלל התהליך לקבלת הגמלה מתואר בתרשים הבא. השלבים שלאחר מבחן התלות מפורטים בטבלה בהמשך.
חישוב הניקוד
על-ידי פקיד התביעות
אישור גמלה זמנית או
גמלה קבועה באחת מרמות גמלת הסיעוד
או
דחיית התביעה
אם הוחמר מצבו של מקבל גמלה ברמות 1-5 (או ברמות א' ו- ב' לפי החוק הישן)
ניתן לבקש בדיקה מחדש


אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים

שלבי ההליך

  • אם תובע הגמלה עונה על הקריטריונים הבסיסיים, אך לא ניתן לקבוע לו זכאות רק על סמך המסמכים שהגיש, יבקר בביתו מעריך (איש מקצוע, אחות או פיזיוטרפיסט), כדי לקבוע את מידת תלותו בזולת, או את מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
  • הביקור ייערך כשבועיים לאחר קבלת טופס התביעה, ובמרבית המקרים יתואם מראש. במסלול קצר מועד אם מעוניינים לשנות את מועד הביקור, ניתן לפנות אל מוקד הייעוץ לאזרח הוותיק או למוקד הטלפוני הארצי 6050*.
  • לקשיש עם ירידה קוגניטיבית תתבצע הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותו היכרות יומיומית. לפרטים על התאמות שנעשו עבור חולים דמנטיים וחולי אלצהיימר, ראו מבחן תלות (ADL) לגמלת סיעוד לחולי אלצהיימר.
  • הנבדק יתבקש להראות תעודה מזהה, את התרופות שהוא נוטל, עזרים שהוא משתמש בהם (כגון מקל הליכה) ומסמכים רפואיים שמצויים בידיו. הוא יתבקש לפרט על סדר יומו: מתי וכיצד הוא קם, איך הוא ישן בלילה, כיצד הוא מגיע אל השירותים, אם הוא מקבל עזרה יומיומית - מי עוזר לו וכיצד הוא מתפקד כאשר אדם זה איננו, כיצד הוא מסתדר בקניות ובהכנת אוכל, כיצד הוא מתלבש, מהן בעיותיו התפקודיות וממה הן נובעות.
  • במקרה שיהיה צורך בכך, הנבדק יתבקש לבצע פעולות שישקפו את תפקודו (לא פעולות העלולות לסכן את שלומו). הוא יתבקש ללבוש בגדים עליונים על הבגדים שכבר עליו ולגרוב גרביים (אם הוא ירצה, יוכל לבצע מטלה זו לבדו בחדר). אם הוא נייד, יתבקש להגיע לחדר האמבטיה, לשטוף ולנגב פנים וידיים, להגיע למטבח, לחמם מזון ולהגישו לשולחן.
  • אם הנבדק מתלונן על קושי שאינו ניתן להסבר על-פי רמת תפקודו בפעולה שלא נבדקת בדרך כלל, יתבקש לבצע פעולה זו.
דוגמה
קשיש נייד שקם מכיסא לבדו, מדווח כי הוא זקוק לעזרת אדם אחר כדי להתיישב ולקום מהאסלה. המעריך מבקש מהקשיש להתיישב על האסלה, על מנת לבחון מה הבעיה. המעריך מבחין בכך שהאסלה נמוכה וממליץ להוסיף מתקן הגבהה לאסלה, ובכך מסייע לפתרון הבעיה.
  • לאחר סיום הביקור, המעריך יעביר למוסד לביטוח לאומי את תוצאות הבדיקה.

המשך התהליך

מה עכשיו? לפרטים נוספים הערות
פקיד התביעות יערוך סיכום ויקבע אם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד. חישוב ניקוד עבור זכאות לגמלת סיעוד למי שנמצא זכאי לגמלה, ייקבע אם הזכאות זמנית או קבועה ומה שיעור הגמלה - רמה 1, רמה 2, רמה 3, רמה 4, רמה 5 או רמה 6.
קבלת הודעה. החלטת המוסד לביטוח לאומי תישלח בדואר בתוך כשבועיים ממועד ביקורו של המעריך בביתו של התובע.
אם אושרה זכאות לגמלת סיעוד, עו"ס או אחות קופת חולים יבקרו בבית כדי לבדוק מהם שירותי הסיעוד הנחוצים למבוטח, ועדה מקומית תקבע בהתאם אלו שירותים יינתנו. ועדה מקומית מקצועית לקביעת שירותי גמלת סיעוד
  • ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה המקומית המקצועית.
  • משך הזמן המקסימלי עד לסיום הטיפול בתביעה הוא 60 יום מה-1 בחודש שלאחר הגשת התביעה (ברוב המקרים שירותי הגמלה ניתנים כחודש אחרי הגשת התביעה).
אם אינכם שבעי רצון מההחלטה שניתנה בעקבות בדיקת התלות (במקרה של דחייה או אישור זכאות ברמה נמוכה מדי), ניתן לערער לוועדת עררים. ערר על החלטה בעניין תלות לתובעי גמלת סיעוד ניתן להגיש ערעור על החלטתה של ועדת העררים לבית הדין האזורי לעבודה.
אם מעוניינים לערער על החלטה שניתנה בנושאים שאינם קשורים לבדיקת התלות (כגון מבחן ההכנסות), ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לגמלת סיעוד
אם חלה החמרה במצבו התפקודי של זכאי לגמלת סיעוד ברמה הנמוכה מגמלת סיעוד רמה 6, ניתן להגיש בקשה להגדלת הזכאות. לפרטים נוספים ראו בדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב החמרה.

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

גורם ממשלתי אתר אינטרנט זכויות ותחומי אחריות
מוקד 6050* - המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי זכאות לקצבאות שונות בהתאם לגיל, המצב הכלכלי ויכולת התפקוד
מוקד 9696* - המוקד הטלפוני של שירות הייעוץ לאזרח הוותיק מטעם המוסד לביטוח לאומי זכויות בגיל השלישי באתר המוסד לביטוח לאומי סיוע מטעם שירותי יעוץ לקשיש ומוקד טלפוני חינם לקשישים ולבני משפחותיהם
מוקד 8840* לפניות הציבור אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד 8840* לאזרחים ותיקים של המשרד לשוויון חברתי מהווה כתובת מרכזית לטיפול בפניות של אזרחים ותיקים, למתן מידע אודות כלל הזכויות, השירותים וההטבות המגיעים לציבור האזרחים הוותיקים ולסיוע במיצוי הזכויות.
יחידת סגולה - מוקד מיצוי זכויות לאזרחים ותיקים בבתי חולים אתר המשרד לשוויון חברתי מוקד זכויות בריאותיות לאזרחים ותיקים, לסיוע לאזרחים ותיקים ובני משפחותיהם בבירור זכויות המאושפז, במהלך תקופת האשפוז בבית החולים
משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים

שי"ל - שירות ייעוץ לאזרח - מוקד טלפוני: 118

אזרחים ותיקים באתר משרד הרווחה והשירותים החברתיים מימון מגורים במסגרת מוסדית לקשישים עצמאיים ותשושים ומתן שירותים שונים במסגרת קהילה ופנאי
משרד הבריאות

קול הבריאות - מוקד השירות הטלפוני של משרד הבריאות 5400*

הגיל המבוגר באתר משרד הבריאות ביטוח בריאות וסיוע לסובלים מבעיות רפואיות שונות על רקע גיל
משרד הבינוי והשיכון - מוקד טלפוני בנושא דיור 5442* אתר משרד הבינוי והשיכון סיוע בדיור ומתן פתרונות דיור לקשישים


זיקנה והזדקנות/גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות