הקדמה:

קופות החולים השונות מציעות למבוטחים אפשרות לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד
תנאי הפוליסה והכיסוי הביטוחי זהים בין כל קופות החולים, וההבדלים עשויים להיות בטיב השירות ובמחיר הפוליסה
הפוליסות מוצעות בשני רבדים, כאשר לכל רובד ניתן לרכוש גם תוספת המרחיבה את התגמול הכספי לו זכאי המבוטח במקרה של הפעלת הפוליסה
ניתן לשמור על רצף ביטוחי במעבר בין קופות חולים
לפרטים נוספים ראו באתר משרד הבריאות ובאתר כל הבריאות
שימו לב
האמור לגבי האפשרות לרכוש את הרובד הביטוחי המורחב חל החל מפברואר 2021 לגבי פוליסות חדשות ופוליסות בחידוש. לגבי פוליסות קיימות, ניתן יהיה לרכוש רובד ביטוחי מורחב בהסכמת קופת החולים המבטחת.

קופות החולים השונות מציעות למבוטחים אפשרות לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי.

  • תנאי הפוליסה והכיסוי הביטוחי זהים בין כל קופות החולים, כך שקופות וחברות הביטוח המבטחות מתחרות ביניהן רק על המחיר ועל איכות השירות.
  • ניתן לבדוק את איכות השירות לפי מדד איכות השירות, שמשקף את רמת השירות של כל חברות הביטוח בכל אחד ממוצרי הביטוח המרכזיים בישראל.
  • ניתן לרכוש את הפוליסה הקבוצתית במקביל לרכישת ביטוח סיעודי פרטי או במקומו, לשיקולו של המבוטח. עם זאת, יש לשים לב כי משנת 2019 מרבית חברות הביטוח לא משווקות פוליסות ביטוח סיעודי, כך שמי שלא רכש ביטוח סיעודי פרטי עד אותו מועד אינו יכול לרכוש עוד פוליסה פרטית מחוץ לקופות החולים.

עיקרי תנאי פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי

  • ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי של כל אחת מקופות החולים בכל גיל, בכפוף לבחינת מצב רפואי קודם (מצבו הרפואי של המבוטח בעת ההצטרפות).
  • ניתן לעבור בין הקופות באופן חופשי, ללא חיתום ללא תקופת אכשרה וללא אובדן זכויות, לפרטים ראו בהמשך.
  • כל קופת חולים מגדירה את הפרמיה (הסכום החודשי שישולם לקופת החולים), כאשר ככל שהמבוטח מצטרף בגיל צעיר יותר, הוא ישלם פרמיה נמוכה יותר.
  • רכישת הביטוח הסיעודי אינה מותנית ברכישת מוצרים אחרים.
  • הביטוח יכול להתממש בשני אופנים:
    • פיצוי - מבוטח השוהה בביתו יהיה זכאי לקצבה חודשית.
    • שיפוי - מבוטח השוהה במוסד סיעודי יהיה זכאי לקצבה חודשית שמטרתה השתתפות בעלות השהייה במוסד. חשוב לדעת שסכום השיפוי שישולם למבוטח לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
  • תקופת ההמתנה בפוליסה היא 60 ימים. המשמעות היא שתגמולי הביטוח ישולמו רק לאחר 60 ימים מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי.
  • הפוליסה לא תכלול כיסוי מקרי סיעוד עקב, בין היתר, תאונות דרכים ותאונות עבודה.
  • לפרטים נוספים בנושא פוליסות הביטוח הסיעודי האחיד בקופות החולים השונות, ראו באתר כל הבריאות.

סוגי כיסויים לביטוח סיעודי הקבוצתי

  • מבוטח יכול לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים בה הוא מבוטח, באחת משתי התכניות הבאות, עליהן יורחב בהמשך:
    1. כיסוי ביטוחי בסיסי.
    2. כיסוי ביטוחי מורחב - למבוטח שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי.
    3. תוספת סכום ביטוח - מי שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי או מורחב, יכול לרכוש תוספת סכום ביטוח שמעניקה תגמול חודשי, המתווסף לתגמול לו הוא זכאי בהתאם לרובד בו הוא מבוטח. לא מדובר בתכנית בפני עצמה, אלא באפשרות להרחיב את אחת משתי התכניות הקיימות.

כיסוי ביטוחי ברובד הבסיסי

  • תגמולי הביטוח החודשיים משולמים למבוטח במשך 5 שנים.
  • סכום תגמולי הביטוח המשולם למבוטח תלוי בשני גורמים:
    • בגיל בו הצטרף המבוטח לפוליסה - ככל שההצטרפות נעשית בגיל מבוגר יותר, כך הסכום נמוך יותר.
    • במקום בו שוהה המבוטח בעת הפעלת הפוליסה - מבוטח השוהה במוסד סיעודי יקבל תגמול גבוה יותר ממבוטח השוהה בביתו.
  • סכום תגמולי הביטוח לו יהיה זכאי המבוטח כתלות בגיל ההצטרפות לראשונה ובמקום בו שוהה בתקופה בגינה מופעל הביטוח מוצג בטבלה הבאה:
איפה שוהה המבוטח מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי עד גיל 49 מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי בגיל 50-59 מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי בגיל 60 והלאה המשך טיפול
המבוטח שוהה בבית 5,500 ש"ח 4,500 ש"ח 3,500 ש"ח
המבוטח שוהה במוסד 10,000 ש"ח 6,500 ש"ח 4,500 ש"ח

כיסוי ביטוחי ברובד המורחב

  • מבוטח שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי, יכול לרכוש בנוסף כיסוי ביטוחי מורחב.
  • תגמולי הביטוח משולמים במשך 10 שנים לאחר תום 5 השנים שניתנות ברובד הבסיסי, ובסך הכל 15 שנים.
  • סכום תגמולי ביטוח ברובד המורחב תלוי רק במקום בו שוהה המבוטח, ואינו תלוי בגיל ההצטרפות :
    • מבוטח השוהה בביתו יהיה זכאי לתגמול חודשי של 5,500 ש"ח.
    • מבוטח השוהה במוסד יהיה זכאי לתגמול חודשי בסך של 10,000 ש"ח, בכפוף לכך שלא ישולמו יותר מ -80% מהעלות בפועל ששילם המבוטח למוסד הסיעודי.

תוספת סכום ביטוח

  • לרובד הבסיסי או לרובד המורחב ניתן לרכוש תוספת סכום ביטוח, שמעניקה תגמול נוסף על התגמול לו זכאי המבוטח לפי הרובד בו הוא מבוטח:
    • תגמול חודשי נוסף בסכום של 1,000 ש"ח לחודש למבוטח השוהה בביתו.
    • תגמול חודשי נוסף בסכום של של 3,000 ש"ח לחודש למבוטח השוהה במוסד סיעודי. שימו לב: סכום זה ישולם בכל מקרה, ואינו כפוף למגבלת 80% מהעלות המשולמת בפועל למוסד.

שמירת רצף ביטוח סיעודי במעבר בין קופות החולים

  • אדם המבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי בקופת החולים, יכול לעבור לקופת חולים אחרת תוך שמירה על הרצף הביטוחי ומבלי שיידרש לעבור בדיקה רפואית נוספת בעת המעבר.
  • המעבר לפוליסה בקופה החדשה אינו אוטומטי: מבוטח המבקש לעבור קופה נדרש להציג אישור שהיה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי הקופה שאותה עזב, בתוך 180 ימים מהיום שבו הקופה החדשה דרשה זאת ממנו.
טיפ
  • חברת הביטוח שביטחה את המבוטח בקופה שאותה עזב, מחויבת לשלוח למבוטח מכתב בסמוך לאחר המעבר, המפרט את המידע הנדרש למעבר ברצף בין הביטוחים, ומהווה אישור כי אכן בוטח בביטוח הסיעודי הקבוצתי.
  • בנוסף, חברת הביטוח בביטוח הסיעודי של הקופה שאליה הצטרף המבוטח, נדרשת ליידע את המבוטח על זכותו להצטרף לביטוח הסיעודי ברצף ביטוחי.
  • במקרה שאחת מחברות הביטוח לא פעלה כפי שצוין, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון בענייני ביטוח, גמל ופנסיה.

ההבדלים העיקריים בין ביטוח סיעודי בקופת החולים לבין ביטוח סיעודי פרטי

שימו לב
  • החל משנת 2019, מרבית חברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסות חדשות של ביטוח סיעודי פרטי.
  • מי שרכש פוליסה פרטית בעבר, הפוליסה שלו תמשיך ותהיה תקפה, אך אם יבטל אותה לא יוכל לרכוש פוליסה חדשה.
  • ניתן להמשיך ולרכוש ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
נושא ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים ביטוח סיעודי פרטי המשך טיפול
תנאי הפוליסה
  • בהתאם לתנאים שבין קופת החולים לבין חברת הביטוח.
  • למבוטח כמעט אין יכולת להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים.
  • בהתאם לתנאי הפוליסה שהוסכמו שבין חברת הביטוח למבוטח.
  • למבוטח יש אפשרות להתאים את תנאי הפוליסה לצרכיו האישיים וליכולותיו הכלכליות.
תקופת הביטוח תקופת הביטוח מוגבלת ולאחריה תנאי הפוליסה עלולים להשתנות. תקופת הביטוח נקבעת בהתאם להסכם בין חברת הביטוח לבין המבוטח, ותנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח.
פרמיה נמוכה משמעותית מהפרמיה המשולמת בביטוח סיעודי פרטי, אך עולה בהתאם לגילו של המבוטח, לפי קבוצות גיל. במרבית הפוליסות, הפרמיה קבועה למשך כל חיי המבוטח ונקבעת בהתאם לגיל בו הצטרף המבוטח לביטוח.
משך תקופת הכיסוי ותשלום הגמלה
  • הכיסוי הבסיסי ניתן למשך 5 שנים בלבד, והכיסוי המורחב ניתן למשך 10 שנים נוספות (בסך הכל 15 שנים).
  • הגמלה המשולמת עלולה שלא להספיק לצרכיו של המבוטח.
המבוטח יכול לקבוע את סכום הפיצוי ומשך תקופת הכיסוי, בהתאם ליכולותיו, העדפותיו וצרכיו.
תקופת המתנה תקופת המתנה עומדת על 60 ימים, כלומר המבוטח יקבל את כספי הגמלה רק לאחר 60 ימים מהמועד שבו הפך לסיעודי.
  • תקופת ההמתנה משתנות בין הפוליסות, ועשויה לנוע בין חודש אחד לבין כמה שנים, בהתאם להעדפותיו ויכולותיו הכלכליות של המבוטח.
  • יש לציין כי מסיבה זו, יש הבוחרים לרכוש ביטוח סיעודי בקופות החולים כ"רובד ראשון" למקרה סיעוד, ובנוסף לכך רוכשים ביטוח סיעודי פרטי בעל תקופת המתנה ארוכה, עבור התקופה שלאחר תום הכיסוי הביטוחי של קופות החולים.
צבירות זכויות לא קיימת צבירת זכויות, כלומר אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא לא יהיה זכאי לכל תשלום גמלה במקרה שהופך להיות סיעודי. לרוב קיימת צבירת זכויות, כך שגם אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא עשוי להיות זכאי לתשלום גמלה כלשהי למשך כל חייו, במקרה שהופך להיות סיעודי, בהתאם לוותק ולזכויות שצבר.
מקרים שאינם מכוסים מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה לא יזכו את המבוטחים בגמלה כספית. לא קיימים חריגים לכיסוי באופן גורף, אך יש לבחון זאת בפוליסה הספציפית.
שינויים בתנאי הפוליסה
  • לאחר תום תקופת הביטוח, תנאי הפוליסה עשויים להשתנות.
  • כמו כן, הפרמיה עולה בהתאם לגילו של המבוטח, גם במהלך תקופת הביטוח.
תנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח, ולאחריה תנאי הפוליסה עשויים להשתנות.

חשוב לדעת

  • ניתן לצרף ילדים לביטוח הסיעודי ממועד לידתם ועד גיל 17, ללא תשלום פרמיה.
  • מבוטחים לא יהיו זכאים לכיסוי בגין אירוע ביטוחי שאירע ודווח לקופת החולים ב-3 השנים הראשונות לחייהם.
  • אדם שהפך סיעודי יכול לתבוע את הביטוח עד 3 שנים מהמועד בו הפך לסיעודי.
  • במקרה הצורך ניתן להגיש תלונה או פנייה למפקח על הביטוח.
שימו לב
בעקבות הרפורמה בביטוח הסיעודי, קופות חולים החליפו את חברות הביטוח שעבדו עימן לפני כן. אם היה לכם ביטוח סיעודי בקופת החולים לפני שנת 2018, יש לשים לב מי הייתה החברה המבטחת בכל מועד, כי ייתכן שתידרשו להגיש את תביעת הביטוח לחברת הביטוח הקודמת שקופת החולים שלכם עבדה עימה.

חקיקה ונהלים

גורמי ממשל

הרחבות ופרסומים