קופות החולים השונות מציעות למבוטחים אפשרות לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד
תנאי הפוליסה והכיסוי הביטוחי זהים בין כל קופות החולים, וההבדלים עשויים להיות בטיב השירות ובמחיר הפוליסה
תינוקות, ילדים ובני נוער שצורפו לביטוח הסיעודי פטורים מתשלום דמי ביטוח (פרמיה)
במעבר בין קופות החולים, נשמר הכיסוי הביטוחי הסיעודי הקבוצתי (אך נכון לשנת 2024, ייתכן שהכיסוי הביטוחי של מבוטחי כללית ייפגע כפי שמפורט בהמשך)
למידע רשמי ראו אתר כל הבריאות
קופות החולים השונות מציעות למבוטחים אפשרות לרכוש פוליסות ביטוח סיעודי.
- תנאי הפוליסה והכיסוי הביטוחי זהים בין כל קופות החולים, כך שהקופות וחברות הביטוח המבטחות מתחרות ביניהן רק על המחיר ועל איכות השירות.
- ניתן לרכוש את הפוליסה הקבוצתית במקביל לרכישת ביטוח סיעודי פרטי או במקומו, לשיקולו של המבוטח. עם זאת, יש לשים לב כי משנת 2019 מרבית חברות הביטוח לא משווקות פוליסות ביטוח סיעודי, כך שמי שלא רכש ביטוח סיעודי פרטי עד אותו מועד אינו יכול לרכוש עוד פוליסה פרטית מחוץ לקופות החולים.
עיקרי תנאי פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי
- ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי של כל אחת מקופות החולים בכל גיל, בכפוף לבחינת מצב רפואי קודם (מצבו הרפואי של המבוטח בעת ההצטרפות).
- ניתן לעבור בין הקופות באופן חופשי, ללא חיתום, ללא תקופת אכשרה וללא אובדן זכויות, לפרטים ראו בהמשך.
- כל קופת חולים מגדירה את הפרמיה (הסכום החודשי שישולם לקופת החולים), כאשר ככל שהמבוטח מצטרף בגיל צעיר יותר, הוא ישלם פרמיה נמוכה יותר.
- הביטוח יכול להתממש בשני אופנים:
- פיצוי - מבוטח השוהה בביתו יהיה זכאי לקצבה חודשית.
- שיפוי - מבוטח השוהה במוסד סיעודי יהיה זכאי לקצבה חודשית שמטרתה השתתפות בעלות השהייה במוסד. חשוב לדעת שסכום השיפוי שישולם למבוטח לא יעלה על שיעור של 80% מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד.
- תקופת ההמתנה בפוליסה היא 60 ימים. המשמעות היא שתגמולי הביטוח ישולמו רק לאחר 60 ימים מהמועד שבו המבוטח הפך לסיעודי.
- הפוליסה לא תכלול כיסוי מקרי סיעוד עקב, בין היתר, תאונות דרכים ותאונות עבודה.
- לפרטים נוספים בנושא פוליסות הביטוח הסיעודי האחיד בקופות החולים השונות, ראו באתר כל הבריאות.
הכיסויים בביטוח הסיעודי הקבוצתי
- החל מיום 05.12.2023 כל מבוטח שמעוניין לרכוש או לחדש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי בקופת החולים בה הוא מבוטח, יכול לעשות זאת ברובד הבסיסי בלבד.
- עד יום 04.12.2023, מבוטחים יכלו לרכוש ביטוח סיעודי בקופת החולים בה הם מבוטחים, באחת משתי התוכניות הבאות:
- כיסוי ביטוחי בסיסי.
- כיסוי ביטוחי מורחב - למבוטח שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי.
- תוספת סכום ביטוח - מי שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי או מורחב, יכול לרכוש תוספת סכום ביטוח שמעניקה תגמול חודשי, המתווסף לתגמול לו הוא זכאי בהתאם לרובד בו הוא מבוטח. לא מדובר בתוכנית בפני עצמה, אלא באפשרות להרחיב את אחת משתי התוכניות הקיימות.
כיסוי ביטוחי ברובד הבסיסי
- תגמולי הביטוח החודשיים משולמים למבוטח במשך 5 שנים.
- סכום תגמולי הביטוח המשולם למבוטח תלוי בשני גורמים:
- בגיל בו הצטרף המבוטח לפוליסה - ככל שההצטרפות נעשית בגיל מבוגר יותר, כך הסכום נמוך יותר.
- במקום בו שוהה המבוטח בעת הפעלת הפוליסה - מבוטח השוהה במוסד סיעודי יקבל תגמול גבוה יותר ממבוטח השוהה בביתו.
- סכום תגמולי הביטוח לו יהיה זכאי המבוטח כתלות בגיל ההצטרפות לראשונה ובמקום בו שוהה בתקופה בגינה מופעל הביטוח מוצג בטבלה הבאה:
| איפה שוהה המבוטח | מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי עד גיל 49 | מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי בגיל 50-59 | מבוטח שהצטרף לרובד הבסיסי בגיל 60 והלאה | המשך טיפול |
|---|---|---|---|---|
| המבוטח שוהה בבית (הסכומים החל מיום 01.01.2024) | 5,000 ₪ | 4,100 ₪ | 3,200 ₪ | |
| המבוטח שוהה בבית (הסכומים עד 31.12.2023) | 5,500 ₪ | 4,500 ₪ | 3,500 ₪ | |
| המבוטח שוהה במוסד | 10,000 ₪ | 6,500 ₪ | 4,500 ₪ |
כיסוי ביטוחי ברובד המורחב
- עד ליום 04.12.2023 מבוטח שרכש כיסוי ביטוחי בסיסי, היה יכול לרכוש בנוסף כיסוי ביטוחי מורחב.
- מי שרכשו בעבר כיסוי ביטוחי ברובד המורחב, יוקפא הכיסוי בתכנית זו עד ליום 01.01.2028.
- אם לא נקבע בחוזה הביטוח שהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), חלים על חוזה הביטוח, ימשיכו מי שרכשו כיסוי ביטוחי ברובד המורחב להנות מ:
- תשלום תגמולי הביטוח במשך 10 שנים לאחר תום 5 השנים שניתנות ברובד הבסיסי, ובסך הכל 15 שנים.
- תשלום סכום תגמולי ביטוח ברובד המורחב לפי המקום בו שוהה המבוטח, ללא תלות בגיל ההצטרפות:
- מבוטח השוהה בביתו יהיה זכאי לתגמול חודשי של 5,500 ₪ (עד 31.12.2023) ו- 5,000 ₪ (החל מ-01.01.2024).
- מבוטח השוהה במוסד יהיה זכאי לתגמול חודשי בסך של 10,000 ₪, בכפוף לכך שלא ישולמו יותר מ -80% מהעלות בפועל ששילם המבוטח למוסד הסיעודי.
תוספת סכום ביטוח
- עד ליום 04.12.2023 היה ניתן לרכוש לרובד הבסיסי או לרובד המורחב תוספת סכום ביטוח, שמעניקה תגמול נוסף על התגמול לו זכאי המבוטח לפי הרובד בו הוא מבוטח.
- מי שרכשו בעבר תוספת סכום ביטוח, יוקפא הכיסוי של התוספת עד ליום 01.01.2028.
- אם לא נקבע בחוזה הביטוח שהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), חלים על חוזה הביטוח, ימשיכו מי שרכשו תוספת סכום ביטוח להנות מ:
- תגמול חודשי נוסף בסכום של 1,000 ₪ לחודש למבוטח השוהה בביתו.
- תגמול חודשי נוסף בסכום של של 3,000 ₪ לחודש למבוטח השוהה במוסד סיעודי. שימו לב: סכום זה ישולם בכל מקרה, ואינו כפוף למגבלת 80% מהעלות המשולמת בפועל למוסד.
שמירת רצף ביטוח סיעודי במעבר בין קופות החולים
- אדם המבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי בקופת החולים, יכול לעבור לקופת חולים אחרת תוך שמירה על הרצף הביטוחי ומבלי שיידרש לעבור בדיקה רפואית נוספת בעת המעבר.
- המעבר לפוליסה בקופה החדשה אינו אוטומטי: מבוטח המבקש לעבור קופה נדרש להציג אישור שהיה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי הקופה שאותה עזב, בתוך 180 ימים מהיום שבו הקופה החדשה דרשה זאת ממנו.
ההבדלים העיקריים בין ביטוח סיעודי בקופת החולים לבין ביטוח סיעודי פרטי
| נושא | ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים | ביטוח סיעודי פרטי | המשך טיפול |
|---|---|---|---|
| תנאי הפוליסה |
|
|
|
| תקופת הביטוח | תקופת הביטוח מוגבלת ולאחריה תנאי הפוליסה עלולים להשתנות. | תקופת הביטוח נקבעת בהתאם להסכם בין חברת הביטוח לבין המבוטח, ותנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח. | |
| פרמיה |
|
במרבית הפוליסות, הפרמיה קבועה למשך כל חיי המבוטח ונקבעת בהתאם לגיל בו הצטרף המבוטח לביטוח. | |
| משך תקופת הכיסוי ותשלום הגמלה |
|
המבוטח יכול לקבוע את סכום הפיצוי ומשך תקופת הכיסוי, בהתאם ליכולותיו, העדפותיו וצרכיו. | |
| תקופת המתנה | תקופת המתנה עומדת על 60 ימים, כלומר המבוטח יקבל את כספי הגמלה רק לאחר 60 ימים מהמועד שבו הפך לסיעודי. |
|
|
| צבירות זכויות | לא קיימת צבירת זכויות, כלומר אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא לא יהיה זכאי לכל תשלום גמלה במקרה שהופך להיות סיעודי. | לרוב קיימת צבירת זכויות, כך שגם אם אדם הפסיק לשלם בשלב כלשהו את הפרמיה, הוא עשוי להיות זכאי לתשלום גמלה כלשהי למשך כל חייו, במקרה שהופך להיות סיעודי, בהתאם לוותק ולזכויות שצבר. | |
| מקרים שאינם מכוסים | מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה לא יזכו את המבוטחים בגמלה כספית. | לא קיימים חריגים לכיסוי באופן גורף, אך יש לבחון זאת בפוליסה הספציפית. | |
| שינויים בתנאי הפוליסה |
|
תנאי הפוליסה קבועים למשך כל תקופת הביטוח, ולאחריה תנאי הפוליסה עשויים להשתנות. |
חשוב לדעת
- תינוקות, ילדים ובני נוער שצורפו לביטוח הסיעודי (בחלק מהקופות יש להגיש בקשת הצטרפות), פטורים מתשלום דמי ביטוח (פרמיה).
- מבוטחים לא יהיו זכאים לכיסוי בגין אירוע ביטוחי שאירע ודווח לקופת החולים ב-5 השנים הראשונות לחייהם.
- משך התקופה בה ניתן לתבוע את הביטוח (התיישנות):
- מבוטחים שהצטרפו לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי עד ליום 25.11.2020, יכולים לתבוע את הביטוח עד 3 שנים מהמועד בו הפכו לסיעודיים.
- מבוטחים שהצטרפו לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי מיום 25.11.2020 ואילך, יכולים לתבוע את הביטוח עד 5 שנים מהמועד בו הפכו לסיעודיים.
- רכישת הביטוח הסיעודי אינה מותנית ברכישת מוצרים אחרים.
- במקרה הצורך ניתן להגיש תלונה או פנייה למפקח על הביטוח.
ראו גם
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
גורמי ממשל
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
הרחבות ופרסומים
- מהו ביטוח סיעודי אחיד? באתר "האוצר שלי"
- מידע על הביטוח הסיעודי באתרי קופות החולים: מכבי, כללית, לאומית, מאוחדת.