مقدمة:

شراء تأمين صحّي خاص يتيح الإمكانيّة لكلّ شخص لتوسيع الخدمات التي يحقّ للمؤمَّن الحصول عليها في إطار سلة الخدمات الصحية في صناديق المرضى
بإمكان المؤمَّن شراء التغطيات التأمينيّة التي يحتاجها فقط، وهو غير ملزَم بشراء تغطيات ليس بحاجة لها
يستحسن التوجّه لأكثر من شركة تأمين واحدة من أجل تلقّي عروض مختلفة للتأمين
لمزيد من التفاصيل، زوروا موقع سلطة سوق المال، التأمين والتوفير

الشخص الذي يرغب بتوسيع حجم الخدمات، الأدوية والدفعات الماليّة التي قد يحصل عليها عند إصابته بأمراض معيّنة، بإمكانه شراء تأمين صحّي خاص من شرطة تأمين (بنفسه أو عن طريق وكيل تأمين).

  • التغطية التأمينيّة التي تُمنَح في إطار التأمين الخاص تُضاف إلى التغطية التأمينيّة التي تُمنَح للمؤمَّن في إطار التأمين الصحّي الرسمي أو في إطار التأمين المكمّل الذي توفّره صناديق المرضى (إذا انضمّ إليه).

كيف نتوجّه وإلى مَن؟

  • يجب التوجّه لشركات التأمين المختلفة، بشكل مباشر أو عن طريق وكيل تأمين مرخّص، من أجل تلقّي عروض للتأمين.
  • يستحسن التوجّه لأكثر من شركة تأمين واحدة، للتمكّن من المقارنة بين العروض.
  • إذا كان الشخص ينتمي لمؤسّسة معيّنة (مثلًا مكان العمل أو نقابة عمّال)، يستحسن فحص إمكانيّة الانضمام إلى تأمين صحي جماعي. لمزيد من التفاصيل، انظروا البند التالي.
نصيحة
قبل شراء التأمين، يستحسن التحقّق عبر موقع "هار هبيطواح" التابع لوزارة الماليّة من التأمينات القائمة على اسمكم، وذلك لتفادي ازدواجيّة التأمينات.

مراحل الإجراء

اختيار نوع التأمين المطلوب

  • بشكل عام، هناك نوعان من التأمينات الصحيّة الخاصّة التي تعرضها شركات التأمين:
    • التأمين الصحي الخاص-الشخصي - تأمين صحّي شخصي يتعاقد فيه المؤمَّن مع شركة التأمين بشكل مباشر أو عن طريق وكيل تأمين. شروط التأمين موحّدة لكلّ المؤمَّنين لكنّ رسوم التأمين التي يدفعها كلّ مؤمَّن أو حجم التغطية التأمينيّة قد تتغيّر من مؤمَّن إلى آخر وفقًا لمعطياته الشخصيّة وحالته الصحيّة. التأمين الصحّي الخاص-الشخصي يكون في الغالب ساريًا طيلة حياة المؤمَّن طالما يواظب على دفع رسوم التأمين.
    • تأمين صحي جماعي - تأمين يقدَّم لمجموعة مكوّنة من 50 عضوًا على الأقلّ، ممّن لهم مميّزات مشتركة (يعملون في مكان عمل واحد، أعضاء في نقابة)، بشروط خاصّة ولفترة قصيرة نسبيًا. في غالبيّة الأحيان، يكون التأمين الجماعي أرخص من التأمين الشخصي، لكن لا يتمّ عرضه بالضرورة على كلّ المجموعة.
  • يستحسن التحقّق ما إذا كانت هناك إمكانيّة لشراء تأمين صحّي جماعي قبل اتّخاذ القرار بالانضمام للتأمين، فبشكل عام شروط التأمين الجماعي تكون أفضل.

التحقّق من التغطيات التأمينيّة القائمة واختيار التغطيات التأمينيّة المطلوبة

  • بعد اختيار نوع التأمين، يجب اختيار التغطيات المطلوبة للمؤمَّن، مع الأخذ بالاعتبار حالته والتغطيات التأمينيّة الموجودة لجيه عند شراء التأمين، بحي لا يدفع مقابل تأمينات ليس بحاجة لها.
نصيحة
قبل شراء التأمين، يستحسن التحقّق عبر موقع "هار هبيطواح" التابع لوزارة الماليّة ما إذا كنتم مؤمَّنين، وذلك لتفادي ازدواجيّة التأمينات.
  • شركات التأمين تتيح إمكانيّة شراء تغطيات تأمينيّة حالات صحيّة، والتي يمكن إضافتها إلى التغطيات التأمينيّة المتوفّر في إطار سلة الخدمات الصحية وفي إطار التأمين المكمّل في صناديق المرضى (خدمات صحيّة إضافيّة).
  • إمكانيّات التغطية التأمينيّة في إطار التأمين الصحّي الذي توفّره شركات التأمين تنقسم إلى ثلاث:
    • تغطية مضافة - تغطية ليست مشمولة ضمن سلّة الخدمات الأساسيّة أو الخدمات الصحيّة الإضافيّة، مثل تأمين الأمراض الصعبة.
    • تغطية بديلة - تغطية تستبدل الخدمات المشمولة ضمن سلّة الخدمات الأساسيّة أو الخدمات الصحيّة الإضافيّة، مثل تغطية العمليّات الجراحيّة، بحيث أنّه يمكن للمؤمَّن أن يتوجّه مباشرةً لشركة التأمين من أجل تغطية الإجراءات، دون حاجة للتوجّه للجهات الأخرى من أجل تحصيل حقوقه. هذه التغطية توسّع من الخدمات المشمولة ضمن سلّة الخدمات الصحيّة الأساسيّة، مثل تغطية زراعة الأعضاء حتى في الحالات التي لا تغطّيها السلّة الأساسيّة.
    • تغطية مكمّلة - هذه التغطية تكمّل التغطيات المشمولة ضمن سلّة الخدمات الصحيّة الأساسيّة أو ضمن الخدمات الصحيّة الإضافيّة. في هذه الحالة، تدفع شركة التأمين للمؤمَّن مبلغ التغطية، وتخصم الدفعات التي حصل عليها من صندوق المرضى. لذلك، من أجل تحصيل الحقوق، يجب التوجّه إلى صندوق المرضى وإلى شركة التأمين أيضًا، والتي تدفع بدورها الجزء الذي لم يدفعه صندوق المرضى.
  • إذا رغب المؤمَّن توسيع بوليصة التأمين التي يملكها فيما بعد، أيّ شراء تغطيات تأمينيّة إضافيّة لم يقم بشرائها عند انضمامه للتأمين، أو إذا رغب بتوسيع حجم التغطية التأمينيّة، قد ينطوي الأمر على إجراء عمليّة ضمان اكتتاب أخرى مقابل التغطيات المطلوبة.
  • ليس مسموحا لبرامج خدمات الصحة الإضافية أن تشمل مكافآت في بعض المركبات المشمولة في سلة الصحة الأساسية مثل: تخفيض على الإشتراك بأدوية في سلة الصحة، أو اختصار الأدوار.
  • تختلف برامج خدمات الصحة الإضافية من صندوق مرضى إلى آخر- يحق لكل مؤمّن الحصول على نسخة من برامج خدمات الصحة الإضافية من صندوق المرضى المنتسب إليه.
  • يختلف التأمين التمريضي لمنتسبي صناديق المرضى عن برامج خدمات الصحة الإضافية، رغم أنهما يحدثان أحيانا في نفس الوقت. هذا التأمين هو تأمين تجاري وله شروطه الخاصة، التي يجب الاستفسار عنها عن طريق صندوق المرضى.
  • بما أنه يتوجب على برامج خدمات الصحة الإضافية تغطية تكاليف الخدمات، إلا أن معظم الخدمات المشمولة في هذه البرامج منوطة بمشاركة مالية ذاتية من قبل المؤمّن.
  • يُمكن لصناديق المرضى إيقاف انتساب مؤمّن لديها في برنامج خدمات الصحة الإضافية بسبب عدم دفعه. في هذه الحالات، يتوجب على صندوق المرضى أن يرسل تحذيرا للمؤمّن قبل شهرين من إيقاف الإنتساب على الأقل، وذلك بعد إعطاء المؤمّن فرصة الحديث وإبداء رأيه حول الموضوع.
  • التأمين التمريضي لأعضاء صناديق المرضى مختلف عن برنامج خدمات الصحة الإضافية برغم انهم يفعّلون مع بعض في الكثير من الأحيان. هذا التأمين هو تأمين تجاري بشروط منفردة، والذين يجب تبريرهم أمام صندوق المرضى.
  • في برامج خدمات الصحة الإضافية يوجد عدد من المستويات التأمينية (مثل "عادي"، "ذهبي"، "بلاتيني (بلاتينيوم)") بحيث يشمل كل واحد منهم جزءا من خدمات الصحة الإضافية.
  • المؤمّن لا يمكنه ان يكون عضوا في صندوق مرضى واحد، وان يقوم بالانضام لخدمات الصحة الإضافية في صندوق مرضى أخر.
  • عند اللانتقال من صندوق مرضى واحد لأخر تحفظ الحقوق المعطاة في خدمات الصحة الإضافية في صندوق المرضى الجديد في نفس المجال التأميني.
  • بداية من يوم 01.07.2016 حددت برامج معينة والتي كان بالإمكان عرضها عن طريق خدمات الصحة الإضافية لكل المؤمّنين. نوصي بالتوجه الى صندوق المرضى من أجل تبرير للأحقية.


مجالات التغطية التي تعرضها شركات التأمين:

نصيحة
يحقّ للشخص الذي يتعاقد مع شركة تأمين أن يشتري التغطيات التأمينيّة المطلوبة فقط، وهو غير ملزَم بشراء تغطية تأمينيّة ليس بحاجة لها.
  • عندما ترغب شركة التأمين بإدراج مؤمّن إلى برنامج تأمين موسّع يكلف المؤمَّن مبلغًا إضافيًا، يجب عليها الحصول على موافقة صريحة من طرف المؤمَّن للانضمام للبرنامج.
  • لا يجوز لشركة التأمين أن تكتفي بإرسال بلاغ للمؤمَّن وأن تمنحه إمكانيّة عدم الانضمام للبرنامج.

ضمان الاكتتاب وواجب الإفصاح

  • في المرحلة التالية، ومن أجل إصدار عرض التأمين، غالبيّة بوليصات التأمين الخاص تحتاج إلى إجراءات تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب.
  • ضمان الاكتتاب عبارة عن إجراء تقوم خلاله شركة التأمين بدراسة عوامل الخطورة لدى المرشّح للتأمين قبل أن تؤمّنه.
  • غالبًا ما يتمّ إجراء ضمان الاكتتاب من خلال استبيان للمرشّح عن حالته الشخصيّة، جيله، مجال عمله، حالته الصحيّة (تصريح صحّي)، هواياته، عادات التدخين وغيرها.
  • في بعض الأحيان، تطلب شركة التأمين من المرشّح أن يقدّم لها مستندات طبيّة أو أن يخضع لفحص طبّي لدى طبيب من طرفها.
  • على ضوء إجراء ضمان الاكتتاب، يمكن لشركة التأمين رفض قبول المرشّح، أو قبوله بشروط معيّنة مثل دفع رسوم تأمين أعلى.
  • في إطار ضمان الاكتتاب، يتوجب على المرشّح للتأمين أن يقدّم لشركة التأمين معلومات كاملة ودقيقة قدر الإمكان.
  • إذا تبيّن لشركة التأمين أنّ المؤمّن قدّم لها معلومات جزئيّة أو كاذبة، يحقّ لها إلغاء عقد التأمين، وقد تكون معفيّة بشكل جزئي أو كلّي من دفع مكافآت التأمين لدى وقوع الحدث التأميني. لمزيد من المعلومات، راجعوا إلغاء عقد تأمين بواسطة شركة التأمين بعد خرق واجب الكشف العلني من قبل المؤمن.
إنتبهوا

تحديث بوليصة التأمين الصحي كلّ سنتين

  • غالبيّة بوليصات التأمين الشخصيّة اليوم تكون سارية طيلة حياة المؤمَّن.
  • ابتداءً من تاريخ 01.02.2016، تقرّر أنّ التأمينات الصحيّة التي يتمّ تسويقها للمستهلكين تتجدّد كلّ سنتين تلقائيًا، طيلة حياة المؤمّن، ويتم تحديثها وفقًا للتطوّرات في المجال.
  • بعد سنتين، إذا لم تطرأ تغييرات جوهريّة على السعر أو على شروط التأمين، يتمّ تجديد التأمين تلقائيًا دون النظر مجدّدًا في حالة المؤمَّنين الصحيّة.
  • بالإضافة، بإمكان المؤمَّنين غير المعنيّين بالتجديد أن يقوموا بإلغاء التأمين بأثر رجعي، بحيث أنّ الإلغاء يسري من الموعد الذي تمّ فيه تجديد البوليصة، ويحقّ للمؤمّنين في هذه الحالة استرجاع رسوم التأمين التي قاموا بدفعها في الفترة الواقعة ما بين موعد التجديد وحتى موعد الإلغاء.
  • إذا طرأت تغييرات جوهريّة على شروط البوليصة، يجب الحصول على موافقة صريحة من المؤمّنين لتجديد العقد.
  • إن لم يوافق المؤمَّنون على التجديد، أو إن لم تنجح شركة التأمين بالحصول على ردّ من طرفهم، يتمّ إلغاء البوليصة.
  • لمزيد من التفاصيل، راجعوا بلاغ للمؤمَّن بشأن التجديد والتغييرات في بوليصة التأمين الصحي الخاص-الشخصي.
إنتبهوا
  • المذكور يسري على بوليصات التأمين التي تمّ إصدارها في شهر فبراير-شباط 2016 أو لاحقًا، بحيث أنّ البوليصات التي تمّ تسويقها قبل ذلك لا تتجدّد.
  • مع ذلك، يتوجّب على شركة التأمين أن تتوجّه لأصحاب البوليصات التي تمّ إصدارها قبل ذلك وإعلامهم بإمكانيّة الانتقال للبوليصة الجديدة التي تتجدّد كلّ سنتين.

إدراج أشخاص آخرين لبوليصة تأمين قائمة

  • لا يستطيع شخص أن يؤمّن شخصًا آخر بتأمين صحّي بدون موافقة خطيّة من الشخص المطلوب تأمينه.
  • إدراج قاصر أو شخص عليه وصيّ يتمّ بموافقة الوصي.
  • عندما يتمّ إدراج عدّة أفراد عائلة واحدة في التأمين، يجب إجراء ضمان اكتتاب لكلّ فرد من أفراد العائلة بشكل شخصي من خلال تقديم تصريح صحّي بشكل منفرد من طرف كلّ منهم.

تشريعات وإجراءات

توسُّع ونشرات