הקדמה:

רכישת ביטוח בריאות פרטי מאפשרת לכל אדם להרחיב את השירותים המגיעים למבוטח במסגרת סל הבריאות וקופות החולים
המבוטח יכול לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד ואינו נדרש לרכוש כיסויים שאינם דרושים לו
מומלץ לפנות ליותר מחברת ביטוח אחת לצורך קבלת הצעה לביטוח
לפרטים ראו אתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

אדם המעוניין להגדיל את היקף השירותים התרופות והתשלומים הכספיים שהוא עשוי לקבל עקב מחלות מסוימות יכול לרכוש ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח).

למי ואיך פונים

  • יש לפנות לחברות הביטוח השונות, באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח מורשה, בבקשה להצעה לביטוח.
  • מומלץ לפנות ליותר מחברת ביטוח אחת כדי שניתן יהיה להשוות בין ההצעות.
  • אם אדם משתייך לארגון מסוים (כגון מקום עבודה או ארגון עובדים), מומלץ לבדוק את האפשרות להצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי. לפרטים ראו בסעיף הבא.
טיפ
טרם רכישת הביטוח, מומלץ לבדוק באתר הר הביטוח של משרד האוצר אלו ביטוחים קיימים על שמכם, כדי להימנע מרכישת ביטוחים כפולים.

שלבי ההליך

בחירת סוג הביטוח הרצוי

  • באופן כללי, קיימים שני סוגים של ביטוחי בריאות פרטיים המוצעים על ידי חברות הביטוח:
    • ביטוח בריאות פרטי-אישי - ביטוח בריאות אישי בו המבוטח מתקשר עם חברת הביטוח באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח. תנאי הביטוח אחידים לכל המבוטחים אולם גובה דמי הביטוח שכל מבוטח ישלם או היקף הכיסוי של הביטוח עשוי להשתנות ממבוטח למבוטח בהתאם לנתוניו האישיים ומצבו הבריאותי. הביטוח הפרטי האישי הינו לרוב למשך כל ימי חייו ש המבוטח כל עוד הוא משלם את דמי הביטוח.
    • ביטוח בריאות קבוצתי - ביטוח המוצע לקבוצה של לפחות 50 חברים בעלי מכנה משותף (עובדים במקום עבודה, חברים בארגון) בתנאים ייחודיים, ולמשך תקופה קצרה יחסית. לרוב ביטוח קבוצתי זול יותר מאשר הביטוח האישי, אולם הוא אינו מוצע בהכרח לכל קבוצה.
  • מומלץ לבדוק האם קיימת אפשרות לרכישת ביטוח בריאות קבוצתי, טרם ההחלטה על הצטרפות לביטוח, שכן בדרך כלל תנאי הביטוח טובים הקבוצתי טובים יותר.

בדיקת כיסויים קיימים ובחירת הכיסויים הרצויים

  • לאחר בחירת סוג הביטוח, יש לבחור את הכיסויים הדרושים למבוטח, בהתחשב במצבו ובכיסויים העומדים לרשותו במועד רכישת הביטוח, כדי שלא ימצא את עצמו במצב בו הוא משלם עבור כיסויים שאין לו צורך בהם.
טיפ
טרם רכישת ביטוח, מומלץ לבדוק באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר האם הנכם מבוטחים, כדי להימנע מרכישת ביטוחים כפולים.
  • חברות הביטוח מאפשרות רכישת כיסויים למקרים רפואיים, שיכולים להוסיף על הכיסויים הניתנים במסגרת סל הבריאות ובמסגרת ביטוח משלים בקופות החולים (שב"ן).
  • אפשרויות הכיסוי במסגרת ביטוח הבריאות של חברות הביטוח נחלקות לשלושה:
    • כיסוי מוסף - כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשירותי הבריאות הנוספים, כגון ביטוח מחלות קשות.
    • כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים, כגון כיסוי עבור ניתוחים, כך שהמבוטח יכול לפנות ישירות לחברת הביטוח לצורך כיסוי ההליך, מבלי למצות את זכויותיו מול גורמים אחרים. כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי.
    • כיסוי משלים - כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים. במקרה זה, חברת הביטוח משלמת למבוטח את סכום הכיסוי, בקיזוז התשלומים שקיבל מקופת החולים. לכן, לצורך מימוש הזכויות, יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, שמשלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה.
  • במקרה שהמבוטח ירצה להרחיב בהמשך את פוליסת הביטוח שברשותו, כלומר לרכוש כיסויים נוספים שלא רכש בעת הצטרפותו לביטוח או להגדיל את היקף הכיסוי, הדבר עשוי להיות כרוך בהליך חיתום נוסף עבור הכיסויים המבוקשים.
נושא ביטוח בריאות בחברות הביטוח שירותי בריאות בתכניות השב"ן הערות המשך טיפול
זכאות להצטרפות
  • כל אדם שנמצא כמועמד מתאים לביטוח על ידי חברות הביטוח.
  • חברות הביטוח רשאיות, בתנאים מסוימים, לסרב לבטח אדם או לבטח אותו בתנאים שונים מיתר המבוטחים.
 כל אדם ללא קשר למצבו הבריאותי. לפרטים אודות האפשרות של חברת הביטוח לסרב לבטח אדם או להציע לבטחו בתנאים שונים, ראו איסור אפליית אדם עם מוגבלות בחוזה ביטוח (יחס שונה).
היקף הכיסוי הביטוחי נקבע באופן אישי בהתאם לבחירת המבוטח, צרכיו, יכולותיו הכלכליות ולאפשרויות אותן מציעה חברת הביטוח.
  • אחיד לכל החברים בתכנית.
  • למבוטח אין השפעה על סוג הכיסויים והיקפם.
קיימים מקרים בהם המבוטח עלול למצוא עצמו משלם גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח עבור כיסויים דומים (כפל ביטוחים), כאשר המקרה הנפוץ ביותר הוא במקרה של ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל במסגרת ביטוח בריאות פרטי.
כיסוי לתרופות מצילות חיים חברות הביטוח רשאיות להציע כיסוי ביטוחי עבור תרופות מאריכות ומצילות חיים, שאינן זמינות בסל הבריאות עבור המבוטח.
  • קופות החולים אינן רשאיות להציע כיסוי ביטוחי עבור תרופות מאריכות ומצילות חיים, שאינן זמינות בסל הבריאות עבור המבוטח.
  • מבוטח בקופת חולים רשאי להגיש פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים.
 לרוב, התנאים שיידרשו על ידי חברת הביטוח לצורך זכאות לתרופה הם מקלים יותר מהתנאים שתדרוש ועדת החריגים של קופת החולים, ויהיה יותר קל להשיג את התרופה דרך חברת הביטוח.
פיצוי כספי חברות הביטוח רשאיות להציע פיצוי כספי למקרים מסוימים, אשר ניתן למבוטח ללא קשר להוצאות שהוציא בשל מצבו הרפואי. ככלל, קופות החולים אינן רשאיות להציע פיצוי כספי, אך הן מציעות מתן טיפולים נדרשים או החזר כספי עבור הוצאות שהוציא המבוטח. פיצוי כספי בחברות הביטוח נפוץ בעיקר בפוליסת ביטוח מחלות קשות במסגרת ביטוח בריאות פרטי, בה ניתן לבחור את גובה הפיצוי המבוקש.
חיתום רפואי ככלל, המבוטח עובר הליך חיתום כתנאי להצטרפות לביטוח. אין צורך בהליך חיתום. בחברות הביטוח, תוצאות הליך החיתום ישפיעו על גובה דמי הביטוח אותם יידרש המבוטח לשלם.
דמי ביטוח (פרמיה) (התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח)
  • נקבעים באופן אישי בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח והכיסויים אותם הוא בוחר.
  • דמי ביטוח (פרמיה) עבור פוליסות ביטוח בריאות בחברות הביטוח עשויים להשתנות, אך הם יציבים יחסית וקיימות מגבלות משמעותיות על העלאת דמי הביטוח.
  • דמי הביטוח נקבעים באופן אחיד לכל המבוטחים בתכנית, בהתאם לגיל המבוטח.
  • דמי הביטוח עלולים לעלות עם גיל המבוטח, והם יציבים פחות מדמי הביטוח המשולמים לחברות הביטוח בגין פוליסות ביטוח בריאות מסחריות.
תקופת הביטוח הפוליסה מתחדשת ומתעדכנת אוטומטית כל שנתיים למשך כל חיי המבוטח, כל זמן שדמי הביטוח משולמים.
  • אינה מוגבלת בזמן, וממשיכה להתקיים כל זמן שדמי הביטוח משולמים.
  • בניגוד לחברות הביטוח, קופות החולים אינן מחויבות בעדכון השירותים הניתנים על ידן כל שנתיים.
שינויים לאורך חיי הפוליסה ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום דמי הביטוח לאורך השנים, אך הם מוגבלים ויציבים יותר מהשינויים בשירותי הבריאות הנוספים בקופת החולים. ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום דמי הביטוח לאורך השנים, כאשר לקופות החולים יותר קל לבצע שינויים מאשר לחברות הביטוח.

-->

תחומי הכיסוי אותם מציעות חברות הביטוח:

טיפ
אדם המתקשר עם חברת ביטוח רשאי לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד, ואינו מחויב לרכוש כיסוי שאינו נדרש עבורו.
  • כאשר חברת ביטוח מעוניינת לצרף מבוטח לתכנית ביטוח מורחבת אשר יש לה עלות כספית נוספת עבור המבוטח, עליה לקבל הסכמה מפורשת מהמבוטח לצירוף לתכנית.
  • חברת הביטוח אינה יכולה להסתפק בשליחת הודעה ומתן אפשרות למבוטח לבקש שלא לצרפו לתכנית.

חיתום וגילוי נאות

  • בשלב הבא, ולצורך הוצאת הצעת ביטוח, מרבית פוליסות הפרט דורשות תהליך של חיתום.
  • החיתום הוא תהליך שבו חברת ביטוח בוחנת את מאפייני הסיכון של מועמד לביטוח לפני שהיא מבטחת אותו.
  • תהליך החיתום יעשה לרוב באמצעות שאלון למועמד אודות מצבו האישי, גילו, עיסוקו, מצבו הבריאותי (הצהרת בריאות), תחביביו, הרגלי עישון ועוד.
  • לעתים דורשת חברת הביטוח מהמועמד להציג בפניה גם מסמכים רפואיים או להיבדק בידי רופא מטעמה.
  • כתוצאה מתהליך החיתום, חברת הביטוח עשויה לסרב לקבל מועמד, או לקבלו בתנאים מסוימים, כגון תשלום פרמיה מוגדלת.
  • במסגרת הליך החיתום, המועמד לביטוח נדרש להקפיד למסור מידע מלא ומדויק ככל הניתן.
  • חברת ביטוח שגילתה כי מבוטח מסר מידע חלקי או כוזב רשאית לבטל את חוזה הביטוח, ועשויה להיות פטורה, באופן חלקי או לחלוטין, מתשלומי ביטוח עם קרות מקרה ביטוח. למידע נוסף ראו ביטול חוזה ביטוח על ידי חברת הביטוח עקב הפרת חובת הגילוי הנאות מצד המבוטח.
שימו לב

עדכון פוליסות הבריאות מדי שנתיים

  • כיום, מרבית פוליסות הביטוח האישיות נערכות למשך כל חיי המבוטח.
  • החל מיום 01.02.2016, נקבע כי ביטוחי הבריאות המשווקים לצרכנים יתחדשו מדי שנתיים מאליהם, לכל משך חיי המבוטח, ויתעדכנו בהתאם להתפתחויות בתחום.
  • לאחר שנתיים, אם לא יבוצעו שינויים מהותיים בתעריף או בתנאי הביטוח, יחודש הביטוח באופן אוטומטי, ללא בחינה מחודשת של מצבם הרפואי של המבוטחים.
  • בנוסף, עבור מבוטחים אשר אינם מעוניינים בחידוש, קיימת האפשרות לבטל את הביטוח רטרואקטיבית, כך שהביטול יחול מהמועד בו הפוליסה חודשה, והמבוטחים יהיו זכאים לקבל את דמי הביטוח ששילמו בעבור התקופה שממועד החידוש ועד הביטול.
  • במקרה שיבוצעו שינויים מהותיים בתנאי הפוליסה, תידרש הסכמתם המפורשת של המבוטחים לחידוש החוזה.
  • אם לא ניתנה הסכמת המבוטחים לחידוש, או במקרה שחברת הביטוח לא הצליחה להשיג כל תשובה מהם, הפוליסה תבוטל.
  • לפרטים נוספים ראו הודעה למבוטח על חידוש ושינויים בפוליסת בריאות פרטי-אישי.
שימו לב
  • האמור חל רק על פוליסות לביטוח בריאות שהופקו בפברואר 2016 או מאוחר יותר, כאשר פוליסות אשר שווקו קודם לכן אינן מתחדשות.
  • עם זאת, חברת הביטוח מחויבת לפנות לבעלי פוליסות שהופקו קודם לכן וליידע אותם בדבר האפשרות לעבור לפוליסה חדשה, אשר תתחדש מדי שנתיים.

צירוף אנשים נוספים לפוליסת הביטוח הקיימת

  • אדם אינו יכול לבטח אדם אחר בביטוח בריאות, ללא הסכמה בכתב של האדם אותו מבוקש לבטח.
  • צירוף קטין או אדם שמונה לו אפוטרופוס ייעשה בהסכמת האפוטרופוס.
  • כאשר מצרפים לביטוח כמה בני משפחה אחת, יש לנהל הליך חיתום נפרד עבור כל אחד מבני המשפחה באמצעות מתן הצהרות בריאות נפרדות.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים