הקדמה:
רכישת ביטוח בריאות פרטי מאפשרת לכל אדם להרחיב את השירותים המגיעים למבוטח במסגרת סל הבריאות וקופות החולים
המבוטח יכול לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד ואינו נדרש לרכוש כיסויים שאינם דרושים לו
מומלץ לפנות ליותר מחברת ביטוח אחת לצורך קבלת הצעה לביטוח
לפרטים ראו אתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון
אדם המעוניין להגדיל את היקף השירותים התרופות והתשלומים הכספיים שהוא עשוי לקבל עקב מחלות מסוימות יכול לרכוש ביטוח בריאות פרטי מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח).
- הכיסוי המוענק במסגרת הביטוח הפרטי מתווסף על הכיסוי הביטוחי המוענק למבוטח במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים (אם הוא הצטרף אליו).
למי ואיך פונים
- יש לפנות לחברות הביטוח השונות, באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח מורשה, בבקשה להצעה לביטוח.
- מומלץ לפנות ליותר מחברת ביטוח אחת כדי שניתן יהיה להשוות בין ההצעות.
- אם אדם משתייך לארגון מסוים (כגון מקום עבודה או ארגון עובדים), מומלץ לבדוק את האפשרות להצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי. לפרטים ראו בסעיף הבא.
טרם רכישת הביטוח, מומלץ לבדוק באתר הר הביטוח של משרד האוצר אלו ביטוחים קיימים על שמכם, כדי להימנע מרכישת ביטוחים כפולים.
שלבי ההליך
בחירת סוג הביטוח הרצוי
- באופן כללי, קיימים שני סוגים של ביטוחי בריאות פרטיים המוצעים על ידי חברות הביטוח:
- ביטוח בריאות פרטי-אישי - ביטוח בריאות אישי בו המבוטח מתקשר עם חברת הביטוח באופן ישיר או באמצעות סוכן ביטוח. תנאי הביטוח אחידים לכל המבוטחים אולם גובה דמי הביטוח שכל מבוטח ישלם או היקף הכיסוי של הביטוח עשוי להשתנות ממבוטח למבוטח בהתאם לנתוניו האישיים ומצבו הבריאותי. הביטוח הפרטי האישי הינו לרוב למשך כל ימי חייו ש המבוטח כל עוד הוא משלם את דמי הביטוח.
- ביטוח בריאות קבוצתי - ביטוח המוצע לקבוצה של לפחות 50 חברים בעלי מכנה משותף (עובדים במקום עבודה, חברים בארגון) בתנאים ייחודיים, ולמשך תקופה קצרה יחסית. לרוב ביטוח קבוצתי זול יותר מאשר הביטוח האישי, אולם הוא אינו מוצע בהכרח לכל קבוצה.
- מומלץ לבדוק האם קיימת אפשרות לרכישת ביטוח בריאות קבוצתי, טרם ההחלטה על הצטרפות לביטוח, שכן בדרך כלל תנאי הביטוח טובים הקבוצתי טובים יותר.
בדיקת כיסויים קיימים ובחירת הכיסויים הרצויים
- לאחר בחירת סוג הביטוח, יש לבחור את הכיסויים הדרושים למבוטח, בהתחשב במצבו ובכיסויים העומדים לרשותו במועד רכישת הביטוח, כדי שלא ימצא את עצמו במצב בו הוא משלם עבור כיסויים שאין לו צורך בהם.
טרם רכישת ביטוח, מומלץ לבדוק באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר האם הנכם מבוטחים, כדי להימנע מרכישת ביטוחים כפולים.
- חברות הביטוח מאפשרות רכישת כיסויים למקרים רפואיים, שיכולים להוסיף על הכיסויים הניתנים במסגרת סל הבריאות ובמסגרת ביטוח משלים בקופות החולים (שב"ן).
- אפשרויות הכיסוי במסגרת ביטוח הבריאות של חברות הביטוח נחלקות לשלושה:
- כיסוי מוסף - כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשירותי הבריאות הנוספים, כגון ביטוח מחלות קשות.
- כיסוי תחליפי - כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים, כגון כיסוי עבור ניתוחים, כך שהמבוטח יכול לפנות ישירות לחברת הביטוח לצורך כיסוי ההליך, מבלי למצות את זכויותיו מול גורמים אחרים. כיסוי מסוג זה אף מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, כגון כיסוי עבור השתלות, גם במקרים שאינם מכוסים בסל הבסיסי.
- כיסוי משלים - כיסוי זה משלים כיסויים הניתנים בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הנוספים. במקרה זה, חברת הביטוח משלמת למבוטח את סכום הכיסוי, בקיזוז התשלומים שקיבל מקופת החולים. לכן, לצורך מימוש הזכויות, יש לפנות גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח, שמשלמת רק את החלק שקופת החולים לא שילמה.
- במקרה שהמבוטח ירצה להרחיב בהמשך את פוליסת הביטוח שברשותו, כלומר לרכוש כיסויים נוספים שלא רכש בעת הצטרפותו לביטוח או להגדיל את היקף הכיסוי, הדבר עשוי להיות כרוך בהליך חיתום נוסף עבור הכיסויים המבוקשים.
תחומי הכיסוי אותם מציעות חברות הביטוח:
אדם המתקשר עם חברת ביטוח רשאי לרכוש את הכיסויים הרצויים לו בלבד, ואינו מחויב לרכוש כיסוי שאינו נדרש עבורו.
- כאשר חברת ביטוח מעוניינת לצרף מבוטח לתוכנית ביטוח מורחבת אשר יש לה עלות כספית נוספת עבור המבוטח, עליה לקבל הסכמה מפורשת מהמבוטח לצירוף לתוכנית.
- חברת הביטוח אינה יכולה להסתפק בשליחת הודעה ומתן אפשרות למבוטח לבקש שלא לצרפו לתוכנית.
חיתום וגילוי נאות
- בשלב הבא, ולצורך הוצאת הצעת ביטוח, מרבית פוליסות הפרט דורשות תהליך של חיתום.
- החיתום הוא תהליך שבו חברת ביטוח בוחנת את מאפייני הסיכון של מועמד לביטוח לפני שהיא מבטחת אותו.
- תהליך החיתום יעשה לרוב באמצעות שאלון למועמד אודות מצבו האישי, גילו, עיסוקו, מצבו הבריאותי (הצהרת בריאות), תחביביו, הרגלי עישון ועוד.
- לעתים דורשת חברת הביטוח מהמועמד להציג בפניה גם מסמכים רפואיים או להיבדק בידי רופא מטעמה.
- כתוצאה מתהליך החיתום, חברת הביטוח עשויה לסרב לקבל מועמד, או לקבלו בתנאים מסוימים, כגון תשלום פרמיה מוגדלת.
- במסגרת הליך החיתום, המועמד לביטוח נדרש להקפיד למסור מידע מלא ומדויק ככל הניתן.
- חברת ביטוח שגילתה כי מבוטח מסר מידע חלקי או כוזב רשאית לבטל את חוזה הביטוח, ועשויה להיות פטורה, באופן חלקי או לחלוטין, מלספק את שירותי הביטוח שנרכשו. למידע נוסף ראו ביטול חוזה ביטוח על ידי חברת הביטוח עקב הפרת חובת הגילוי הנאות מצד המבוטח.
- אסור למבטח לתת יחס שונה למועמד לביטוח או למבוטח, כגון גביית דמי ביטוח גבוהים במיוחד או סירוב לבטח, אלא אם היחס השונה מוצדק בנסיבות העניין. לפרטים נוספים ראו איסור אפליית אדם עם מוגבלות בחוזה ביטוח (יחס שונה).
- כמו כן, אסור למבטח לדרוש ממועמד לביטוח תוצאות של בדיקות גנטיות, ואסור לעשות שימוש במידע גנטי כדי לשנות את תנאי הביטוח. לפרטים נוספים ראו איסור דרישת מידע גנטי ממבוטח או מאדם המבקש לרכוש פוליסת ביטוח.
עדכון פוליסות הבריאות מדי שנתיים
- כיום, מרבית פוליסות הביטוח האישיות נערכות למשך כל חיי המבוטח.
- החל מיום 01.02.2016, נקבע כי ביטוחי הבריאות המשווקים לצרכנים יתחדשו מדי שנתיים מאליהם, לכל משך חיי המבוטח, ויתעדכנו בהתאם להתפתחויות בתחום.
- לאחר שנתיים, אם לא יבוצעו שינויים מהותיים בתעריף או בתנאי הביטוח, יחודש הביטוח באופן אוטומטי, ללא בחינה מחודשת של מצבם הרפואי של המבוטחים.
- בנוסף, עבור מבוטחים אשר אינם מעוניינים בחידוש, קיימת האפשרות לבטל את הביטוח רטרואקטיבית, כך שהביטול יחול מהמועד בו הפוליסה חודשה, והמבוטחים יהיו זכאים לקבל את דמי הביטוח ששילמו בעבור התקופה שממועד החידוש ועד הביטול.
- במקרה שיבוצעו שינויים מהותיים בתנאי הפוליסה, תידרש הסכמתם המפורשת של המבוטחים לחידוש החוזה.
- אם לא ניתנה הסכמת המבוטחים לחידוש, או במקרה שחברת הביטוח לא הצליחה להשיג כל תשובה מהם, הפוליסה תבוטל.
- לפרטים נוספים ראו הודעה למבוטח על חידוש ושינויים בפוליסת בריאות פרטי-אישי.
- האמור חל רק על פוליסות לביטוח בריאות שהופקו בפברואר 2016 או מאוחר יותר, כאשר פוליסות אשר שווקו קודם לכן אינן מתחדשות.
- עם זאת, חברת הביטוח מחויבת לפנות לבעלי פוליסות שהופקו קודם לכן וליידע אותם בדבר האפשרות לעבור לפוליסה חדשה, אשר תתחדש מדי שנתיים.
צירוף אנשים נוספים לפוליסת הביטוח הקיימת
- אדם אינו יכול לבטח אדם אחר בביטוח בריאות, ללא הסכמה בכתב של האדם אותו מבוקש לבטח.
- צירוף קטין או אדם שמונה לו אפוטרופוס ייעשה בהסכמת האפוטרופוס.
- כאשר מצרפים לביטוח כמה בני משפחה אחת, יש לנהל הליך חיתום נפרד עבור כל אחד מבני המשפחה באמצעות מתן הצהרות בריאות נפרדות.
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981.
- תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.
- תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (צורת הפוליסה ותנאיה), תש"ם-1980.
- הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), תשס"ט-2009.
- הכרעת המפקח על הביטוח 29.05.2002 בנושא צירוף מבוטחים לפוליסת ביטוח.
- הכרעת המפקח על הביטוח 15.11.1999 בנושא הליך חיתום נפרד לבני משפחה.
הרחבות ופרסומים
- מידע בדבר רכישת ביטוח בריאות באתר משרד האוצר.
- מדריך ביטוח בריאות באתר רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.