הקדמה:

תגמולי ביטוח הם האופן שבו חברת הביטוח מעניקה למבוטח את זכויותיו על פי הפוליסה
תגמולי ביטוח נעשים לרוב בדרך שיפוי (החזר הוצאות), פיצוי (תשלום כספי ללא קשר להוצאות) או מתן שירותים

תגמולי ביטוח הם האופן שבו חברת הביטוח מעניקה למבוטח את זכויותיו עם קרות מקרה הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה (החוזה בין חברת הביטוח למבוטח).

  • בפוליסות ביטוח מצוין מהו הכיסוי הביטוחי אותו רכש המבוטח. הכיסוי הביטוחי משמעותו למה בעצם המבוטח זכאי מחברת הביטוח. למשל, לימי אשפוז, לפיצוי חד-פעמי, לטיפולי פיזיותרפיה ועוד.
  • תגמולי הביטוח הם האופן שבו מתממש הכיסוי הביטוחי, כלומר האופן שבו חברת הביטוח מעניקה למבוטח את זכויותיו בפועל.
  • תגמולי ביטוח ניתנים בשלושה אופנים עיקריים:
    • שיפוי - במקרה זה חברת הביטוח מחזירה למבוטח כסף כנגד הוצאות שהוא הוציא בעצמו. למשל, החזר כספי על הוצאות ניתוח או בדיקות שהוציא המבוטח. במקרים מסוימים חברת הביטוח משלמת ישירות לנותן השירותים, והמבוטח אינו נדרש להוציא סכומים מכיסו הפרטי.
    • פיצוי - במקרה זה חברת הביטוח משלמת סכום כספי למבוטח, ללא כל קשר להוצאות שהוציא. פיצוי עשוי להינתן למשל, בביטוח תאונות אישיות, במקרים בהם המבוטח מתאשפז, וכן בביטוח מחלות קשות, בעת גילוי המחלה.
    • מתן שירותים - במקרה זה חברת הביטוח מעניקה בעצמה את השירותים למבוטח. מתן שירותים נפוץ בביטוח סיעודי פרטי.
דוגמה
  • בביטוח ניתוחים, הכיסוי הביטוחי עשוי לכלול, בין היתר, את הסכום המשולם למנתח ואת הוצאות האשפוז.
  • תגמולי הביטוח בביטוח ניתוחים, ניתנים לרוב בדרך של שיפוי. כלומר, המבוטח משלם את הוצאות הניתוח והאשפוז, וחברת הביטוח מעניקה לו החזרים כספיים בהתאם לתנאי הפוליסה.

חקיקה ונהלים