כל תושב רשאי לעבור מקופת החולים שהוא מבוטח בה לקופת חולים אחרת
ניתן לעבור קופת חולים פעמיים במהלך 12 חודשים מיום הרישום לקופת החולים
מעבר מקופת חולים אחת לאחרת אינו פוגע בזכויות המבוטח, המגיעות לו על פי סל שירותי הבריאות מקופת החולים ממנה הוא ביקש לעבור
במעבר בין קופות החולים נשמר הוותק שנצבר בשירותי הבריאות הנוספים (ביטוח משלים) באותה רמת ביטוח (זהב, פלטינה וכו'), אך ייתכנו תקופות אכשרה (המתנה) לשירותים חדשים, ומומלץ לברר לפני המעבר מהם תנאי הביטוח המשלים
למידע רשמי ראו אתר ״כל הבריאות״ ואתר המוסד לביטוח לאומי
טפסים

תקציר

כל תושב זכאי לעבור מקופת חולים אחת לאחרת, כאשר ניתן לבצע עד שני מעברים במהלך 12 חודשים מיום הרישום לקופת החולים.

  • המעבר מקופת חולים אחת לאחרת אינו פוגע בזכויות המבוטח:
    • המבוטח זכאי לקבל את מלוא השירותים הקבועים בסל שירותי הבריאות המגיעים לו מהקופה שממנה הוא ביקש לעבור עד לכניסת המעבר לתוקף.
    • ממועד כניסת המעבר לתוקף זכאי המבוטח לקבל את כל השירותים הכלולים בסל הבריאות מהקופה שאליה עבר, ללא כל הגבלות או התניות.

מי זכאי?

תהליך מימוש הזכות

  • את המעבר ניתן לבצע באחת משתי הדרכים הבאות:
  • המעבר מתבצע בפועל באחד מ-6 מועדי מעבר בשנה, שיפורטו בהמשך.
  • לאחר הרישום בסניף הדואר או באתר המוסד לביטוח לאומי, יש לפנות עם טופס הרישום לסניף הקופה שאליה מעוניינים להצטרף לצורך השלמת הליכי ההצטרפות, הנפקת כרטיס מגנטי והרשמה לשירותי הבריאות הנוספים (שב"ן, ביטוח סיעודי).

מועדי כניסת הרישום לתוקף

מועד הגשת טופס המעבר תאריך כניסת הרישום לתוקף
מיום 16.09 עד יום 15.11 ביום 01.01
מיום 16.11 עד יום 15.01 ביום 01.03
מיום 16.01 עד יום 15.03 ביום 01.05
מיום 16.03 עד יום 15.05 ביום 01.07
מיום 16.05 עד יום 15.07 ביום 01.09
מיום 16.07 עד יום 15.09 ביום 01.11
  • במקרים הבאים ייקלט רישומו של תושב באופן מיידי, והוא יהיה זכאי לקבל את השירותים הרפואיים בקופה שאליה נרשם או ביקש לעבור באופן מיידי:
    • בוגר בן 18 עד 18.5.
    • עולה חדש, כל עוד זהו הרישום הראשון שלו לקופת חולים כלשהי.
    • תינוק מלידתו ועד גיל 6 חודשים, כל עוד זהו רישומו הראשון לקופת חולים כלשהי.

ביטול מעבר

  • מבוטח שהגיש בקשה לעבור לקופת חולים אחרת ומבקש לבטל את המעבר, צריך להגיש בקשה לביטול המעבר.
  • את בקשת הביטול ניתן להגיש באחת הדרכים הבאות:
  • את טופס הביטול יש להגיש עד לתאריך שבו אפשר להגיש את טופס המעבר (בהתאם למפורט בטבלה למעלה).
  • מי שהגיש בקשה לביטול המעבר לאחר התאריך הזה, לא יוכל לבטל את המעבר, אלא רק במועד הבא אחריו.
  • ניתן לבטל את בקשת המעבר עד 10 ימים לכל היותר לפני מועד כניסת הרישום לתוקף.

רישום והעברת תינוקות וילדים

  • תינוק שנולד משוייך אוטומטית לקופת החולים שבה רשום ההורה המקבל עבורו קצבת ילדים (בד"כ האמא), אלא אם כן ההורים רשמו אותו בתוך 6 חודשים מהלידה בקופת חולים אחרת.
  • רישום ראשון של יילוד לקופת חולים בתוך 6 חודשים מהלידה נכנס לתוקף רטרואקטיבית ממועד לידתו.
  • במקרה שמעוניינים להעביר תינוק מקופה לקופה לאחר הרישום הראשון או לאחר שחלפו 6 חודשים מהלידה - חלים הכללים הרגילים שצוינו.

הורים בנפרד

  • במקרה של הורים בנפרד, אם ההורה שכתובתו רשומה ככתובת הראשית של ילדו הגיש בקשה להעביר את הילד ואותו לקופת חולים אחרת, תישלח להורה השני הודעה על בקשת השינוי, בתנאי שהמוסד לביטוח לאומי עודכן לפני כן לגבי כתובתו הנוספת של הילד (לפרטים נוספים ראו מסירת מידע מהמוסד לביטוח לאומי להורים בנפרד בנוגע לילדם).
  • אם ההורה השני מתנגד לבקשת השינוי, עליו להודיע על התנגדותו בתוך 45 ימים לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
  • אם התנגדותו של ההורה השני תתקבל, הילד לא יועבר לקופת חולים אחרת.
  • במקרה שבו ההורים מבוטחים בשתי קופות חולים שונות וההורה רוצה לעבור עם ילדו לקופת חולים שלישית, אם ההורה השני מתנגד לשינוי יש לפנות לבית המשפט לענייני משפחה.

הגבלה על כמות המעברים בשנה

  • בתקופה של 12 חודשים יכול מבוטח לבצע שני מעברים בלבד מקופה אחת לאחרת לפי בחירתו.
  • מי שביטל מעבר ונרשם שוב למעבר באותה תקופת רישום - הרישום החדש ייקלט וייכנס לתוקף רק במועד המעבר הבא.

השפעת המעבר על זכויות הביטוח המשלים

  • הקופה רשאית לקבוע תקופת אכשרה (המתנה) סבירה כתנאי לקבלת זכויות על פי הביטוח המשלים (שב"ן).
  • אם נקבעה בתוכנית השב"ן של קופת החולים תקופת אכשרה, המבוטח אינו זכאי לקבל שירות על פי הביטוח המשלים עד לתום תקופת האכשרה, זאת למרות היותו מבוטח בביטוח המשלים ולמרות שהינו נדרש לשלם את התשלום הקבוע עבור התוכנית.
  • אם המבוטח היה חבר בתוכנית שב"ן, עבר קופת חולים ובתוך 90 ימים מיום המעבר נרשם לתוכנית שב"ן בקופת החולים החדשה הזהה ברמתה לתוכנית השב"ן בקופה הקודמת, התקופה בה היה חבר בתוכנית השב"ן בקופה הקודמת תקוזז מתקופת האכשרה הנדרשת עבור תוכנית השב"ן בקופה החדשה.
דוגמה
  • מבוטח שהיה חבר במשך חצי שנה בקופת חולים "מאוחדת" בתוכנית "ביטוח עדיף", מעוניין לעבור לקופת חולים "מכבי" ומצטרף מיד לתוכנית "מגן כסף", הזהה ברמתה לתוכנית במאוחדת.
  • עם הרישום לתוכנית "מכבי מגן כסף", יתייחסו אל המבוטח כאילו עברה חצי שנה מתקופת האכשרה של תוכנית השב"ן, כבר במועד ההצטרפות.
  • המבוטח יהיה זכאי, עם הרישום, לכל שירותי השב"ן עבורם תקופת האכשרה היא בת חצי שנה או פחות, ועבור שירותים בהם תקופה האכשרה ארוכה יותר, יהיה עליו להמתין עד להשלמת יתרת התקופה.
  • אם המבוטח עבר מביטוח משלים "ברמה נמוכה" לביטוח משלים "ברמה גבוהה יותר" תחול על המבוטח תקופת האכשרה המלאה שקבעה הקופה הקולטת אליה הצטרף.
  • פירוט תקופות האכשרה בהתאם לשירותים השונים ורובדי הביטוחים המשלימים מפורטות בתקנוני קופות החולים.
  • לפני המעבר בין קופת חולים אחת לאחרת, יש לבדוק על פי תקנוני הקופות האם קיים פטור מתקופת אכשרה או לא. אם לא קיים פטור, יש לבדוק מהי תקופת ההמתנה המוגדרת בתקנון הקופה בהתאם לשירות הרפואי המבוקש.

    • שמירת רצף ביטוח סיעודי במעבר בין קופות החולים

    • אדם המבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי בקופת החולים, יכול לעבור לקופת חולים אחרת תוך שמירה על הרצף הביטוחי ומבלי שיידרש לעבור בדיקה רפואית נוספת בעת המעבר.
    • המעבר לפוליסה בקופה החדשה אינו אוטומטי: מבוטח המבקש לעבור קופה נדרש להציג אישור שהיה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי הקופה שאותה עזב, בתוך 180 ימים מהיום שבו הקופה החדשה דרשה זאת ממנו.
    טיפ
    • חברת הביטוח שביטחה את המבוטח בקופה שאותה עזב, מחויבת לשלוח למבוטח מכתב בסמוך לאחר המעבר, המפרט את המידע הנדרש למעבר ברצף בין הביטוחים, ומהווה אישור כי אכן בוטח בביטוח הסיעודי הקבוצתי.
    • בנוסף, חברת הביטוח בביטוח הסיעודי של הקופה שאליה הצטרף המבוטח, נדרשת ליידע את המבוטח על זכותו להצטרף לביטוח הסיעודי ברצף ביטוחי.
    • במקרה שאחת מחברות הביטוח לא פעלה כפי שצוין, ניתן להגיש תלונה ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון בענייני ביטוח, גמל ופנסיה.

    העברת סיכום רפואי

    • עם המעבר, על קופת החולים להעביר את כל המידע הרפואי החיוני לגבי המבוטח אל הקופה הקולטת (שהמבוטח עובר אליה). העברת המידע הרפואי לצורכי טיפול רפואי תיעשה ללא תשלום.
    • לאחר ששתי קופות החולים קיבלו את ההודעה על מעבר המבוטח, על שתיהן ליידע אותו באמצעות דיוור ישיר על זכאותו לקבל ללא תשלום את הסיכום הרפואי באחת מהדרכים הבאות, לפי בחירתו:
      • מסירה אישית במרפאה.
      • משלוח בדואר רשום.
      • משלוח בדוא"ל.
      • הורדת המסמך מאתר האינטרנט של הקופה באמצעות שם משתמש וסיסמה.
    • המבוטח גם רשאי לבחור כי המידע יועבר ישירות, באופן מאובטח, מהקופה שהוא עוזב לקופה הקולטת (שאליה הוא עובר).
    • הסיכום הרפואי שהקופה תעביר בהתאם לבקשת המבוטח יכלול את המידע המופיע בנספח א' לחוזר מינהל הרפואה.
    טיפ
    זכאות המבוטח לקבל את הסיכום הרפואי ללא תשלום בעת מעבר בין קופות החולים היא בנוסף לזכאות של כל מבוטח לקבל העתק של כלל המידע הרפואי לגביו תמורת תשלום העלות של הפקת המידע.

    חשוב לדעת

    • מעסיק אינו רשאי להתנות עבודה ברישום לקופה מסוימת או לחייב עובד להירשם בקופה מסוימת.
    • אסור לקופת החולים להתנות או להגביל מתן שירותים רפואיים או תרופות למבוטח רק בשל העובדה כי מדובר בתרופות שצריכתן בפועל תימשך גם מעבר למועד המעבר.
    ראו גם

    גורמים מסייעים

    ארגוני סיוע

    גורמי ממשל

    מקורות משפטיים ורשמיים

    חקיקה ונהלים

    תודות