הקדמה:

כל אדם רשאי, בתנאים מסוימים, לרכוש ביטוח רפואי פרטי-אישי לצורך כיסוי הוצאות רפואיות בעת הצורך
לצורך הצטרפות לביטוח על המועמד לעבור בחינה של מצבו הרפואי (חיתום), שלפיה תחליט חברת הביטוח אם לבטחו ובאלו תנאים
הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח בריאות פרטי לא משפיעה על זכותו של אדם לקבל שירותי בריאות כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי או כחלק מביטוח בריאות משלים

ביטוח בריאות פרטי-אישי, המכונה בקרב חברות הביטוח "ביטוח בריאות פרט", הוא ביטוח בריאות אישי, אותו רוכש אדם מחברת ביטוח (בעצמו או באמצעות סוכן ביטוח).

שימו לב
הצטרפות או אי הצטרפות לביטוח בריאות פרטי לא משפיעה על זכותו של אדם לקבל שירותי בריאות כחלק מביטוח הבריאות הממלכתי או כחלק מביטוח בריאות משלים

מאפיינים כלליים של ביטוח בריאות פרטי-אישי

  • המבוטח רוכש את הביטוח עבורו או עבור בני משפחתו באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח או באמצעות סוכן ביטוח.
  • ככלל, כתנאי לרכישת הביטוח, על הפונה לעבור הליך המכונה "חיתום", במסגרתו חברת הביטוח בוחנת את מצבו הרפואי, בין היתר באמצעות הצהרת בריאות אותה עליו למלא.
  • התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח (פרמיה) נקבע בהתאם לסוג הכיסוי הביטוחי המבוקש ולמצבו הרפואי של המבוטח.
  • ככלל, פוליסת בריאות במסגרת ביטוח בריאות פרטי-אישי תימשך כל זמן שמשולמת הפרמיה והמבוטח עומד בתנאי הפוליסה.
  • בקשה לשינוי בכיסוי הביטוחי, כגון הוספת כיסוי או שירות, עשויה להיות כרוכה בהליך חיתום נוסף לצורך רכישת הכיסוי או השירות הספציפי.
  • חברת ביטוח רשאית שלא לבטח אדם או לבטח אותו בתנאים מסוימים.
  • המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת (בכפוף לתנאים), בעוד חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה רק במקרה של אי-תשלום הפרמיה או במקרה של הסתרה או אי-גילוי מידע בשלב החיתום.
  • הסתרה של עניין מהותי מחברת הביטוח (למשל מחלה או ניתוח) עלולה גם למנוע מהמבוטח קבלת פיצוי או החזר כספי, אם אירע מקרה ביטוחי הקשור לאותו עניין שהוסתר. למידע נוסף ראו גילוי נאות בכריתת חוזה ביטוח.
  • אם אירע מקרה ביטוח או יש צורך בהפעלת הכיסוי הביטוחי, על המבוטח להגיש תביעה ובהתאם לתנאי הפוליסה, חברת הביטוח תכסה את ההוצאות הרפואיות (אם באמצעות פיצוי כספי ישירות למבוטח ואם באמצעות תשלום ישירות לגורם הרפואי/ספק השירות).

ההבדלים העיקריים בין ביטוח בריאות פרטי-אישי לבין ביטוח בריאות קבוצתי

נושא ביטוח בריאות פרטי-אישי ביטוח בריאות קבוצתי המשך טיפול
היקף הכיסוי הביטוחי בהתאם לבחירת המבוטח ולהסכמת החברה המוסדרים בפוליסת הבריאות.
  • בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח לבעל הפוליסה (נציג הקבוצה).
  • למבוטח (חבר בקבוצה) אין כמעט יכולת השפעה על היקף הכיסוי, למעט אם מדובר בבחירת חבילות כיסויים.
חיתום רפואי ככלל, המבוטח עובר הליך חיתום כתנאי להצטרפות לביטוח. לעתים ההצטרפות לא כרוכה בהליך חיתום.
פרמיה (התשלום החודשי אותו משלם המבוטח עבור הביטוח) לרוב גבוהה יותר מאשר בפוליסה קבוצתית.
  • לרוב, הפרמיה המשולמת עם ההצטרפות הראשונה לביטוח קבוצתי תהיה נמוכה יותר מזו שבביטוח פרטי-אישי.
  • ייתכן שהפרמיה תשתנה במקרה של חידוש הפוליסה לתקופת ביטוח נוספת.
תקופת הביטוח הפוליסה מתחדשת ומתעדכנת אוטומטית כל שנתיים, כל זמן שהפרמיה משולמת.
  • תקופת הביטוח בפוליסה לא תעלה על 5 שנים (אלא אם מדובר בביטוח סיעודי קבוצתי).
  • בתום תקופת הביטוח עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת, אך אין ודאות כי הפוליסה תחודש לתקופה נוספת.
  • הביטוח מיועד ומוגבל למי שמשתייך לקבוצה ולכן הביטוח יופסק במקרה שאדם עזב את הקבוצה אליה השתייך במסגרת הביטוח (מקום עבודה, חברות במועדון, ארגון וכו').
  • רוב הפוליסות הקבוצתיות כוללות תנאי המחייב את חברת הביטוח לספק המשכיות ביטוחית למבוטח במסגרת ביטוח בריאות פרטי-אישי.
שינויים לאורך חיי הפוליסה ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים. ייתכנו שינויים בהיקף הכיסויים ובסכום הפרמיה לאורך השנים.

מי זכאי

  • כל אדם, בתנאי שחברת הביטוח מצאה אותו כמועמד מתאים לביטוח.

תהליך מימוש הזכות

טיפ

חשוב לדעת

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים