יש לפרש את שירותי הבריאות הנכללים בסל פרשנות גמישה ודינמית בתאם לשינויים טכנולוגים (פסק דין)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

יש לפרש את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות פרשנות גמישה ודינמית בהתאם לשינויים טכנולוגים.
הקופה חייבת לספק למבוטחים את השירותים והתרופות הכלולים בסל, ללא תלות בעלותן.
על קופות החולים חלה חובה לאכוף את החלטות הנציבה לקבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי תוך 21 ימים

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית הדין האזורי לעבודה, חיפה
מס' תיק:
חב"ר 3199/66
תאריך:
7/7/2009


הנתבע הינו חולה בסרטן דם אשר טופל בהקרנות למוחו. כתוצאה מהקרנות הופיעו אצל הנתבע סיבוכים נוירולוגיים קשים, שרק הלכו והחמירו. לאחר שטיפול תרופתי שקיבל לא הועיל, המליצו לו הרופאים על סדרת טיפולים בחמצן במתקן רפואי מיוחד - "תא לחץ". הטיפול, שניתן ב-2006, הסתבר כמוצלח. הנתבע פנה לקופה בבקשה למימון הטיפול בחמצן בעל לחץ וזו דחתה את הבקשה בנימוק כי הטיפול המבוקש לנזקי קרינה מוחיים אינו כלול בסל שירותי הבריאות. הנתבע הגיש קבילה על החלטתה של הקופה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעניינה השאלה האם טיפול באמצעות חמצן בעל-לחץ בנזקי קרינה לרקמת המוח כלול בסל שירותי הבריאות. הנציבה החליטה כי הפנייה מוצדקת וכי הטיפול שבמחלוקת נכלל בסל שירותי הבריאות. שירותי בריאות כללית השיגה על החלטת הנציבה ופנתה לבית הדין לעבודה.

עמדת המדינה בתביעה היא כי חוק הבריאות אינו מטיל מגבלות פורמליות על מסגרת ההתוויות של הטיפול בחמצן היפברברי ("תא לחץ"). גם במועד חקיקת החוק ניתן טיפול זה לכלל המצבים שהיו חלק מה - Practice Good medical אותה שעה. מכאן, ההתוויות המחייבות עשויות להכיל מצבים נוספים שלא היו קיימים בעבר והם בגדר פרקטיקה רפואית מקובלת שכן הפרקטיקה הרפואית עשויה להשתנות מעת לעת

בית הדין פסק כי הטיפול אכן כלול בסל הבריאות. בית הדין לא קיבל את טענת התובעת כי ב"מועד הקובע" בו נחקק הצו שקבע את הסל, לא היה קיים טיפול מסוג "תא לחץ" כטיפול לנזקי קרינה מאוחרים וכי לא קיבלה מימון תקציבי לטיפול זה. בית הדין קבע כי אין לבחון את סל הבריאות ב"מועד הקובע" ולהקפיא את המצב נכון לאותו היום. הקביעה לפיה יש לקבל פרשנות מאוחרת לפי הטכנולוגיה הנוכחית מעוגנת בפסיקה. יש ליתן לשירותי הבריאות שבסל פרשנות גמישה ודינמית, בין היתר בשים לב לשינויים שחלו באותם שירותים מוכרים וטכנולוגיות מאושרות בחלוף הזמן, מאז "המועד הקובע" שבחוק - 1.1.94. התובעת חייבת למבוטחים את השירותים והתרופות הכלולים בסל, ללא תלות בעלותן.

בין היתר, התייחס בית הדין למציאות הקיימת שבמסגרתה קופות חולים אינן ממלאות אחר הוראות הנציבה ואינן מספקות שירות רפואי למבוטח על אף החלטת הנציבה כי המבוטח זכאי לקבל את השירות הרפואי מקופת החולים. בעבר נאלצו מבוטחים במקרים כאלה לפנות לבית הדין לעבודה לצורך אכיפת החלטת הנציבה. משהוסף סעיף 46א לחוק ביטוח בריאות ממכלתי זכאי מבוטח, אשר תלונתו לנציבה בדבר אי מתן שירות רפואי נמצאה מוצדקת, לקבל החזר כספי מבלי להיזקק לפנייה לערכאות משפטיות. בנוסף, קובע הסעיף שהמבוטח אינו צריך להיות זה שיגיש תביעה לבית-הדין לעבודה. הקופה, המבקשת להשיג על החלטת הנציבות, היא זו שצריכה לפנות לערכאות ולהוכיח את צדקת עמדתה. אם לא תעשה כן, חלה עליה חובה לאכוף את החלטת הנציבות תוך 21 יום.

משמעות

  • ש לפרש את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות פרשנות גמישה ודינמית בהתאם לשינויים טכנולוגים.
  • עמדת המחוקק היא כי הנציבה היא הגורם המוסמך לפרש את החוק, להורות על אופן יישומו ולהכריע לשם כך בסוגיות משפטיות ורפואית. מעמד הנציבה כגורם מכריע- "בעל שיניים"- קיבל חיזוק נוסף עם חקיקת סעיף 46א לחוק, שנכנס לתוקפו ביום 1.1.06.
  • קופת חולים המבקשת להשיג על החלטת הנציבה, יכולה להגיש תביעה לבית הדין לעבודה. בתביעה זו יהיה המבוטח הנתבע לדין ולא הנציבה.


מידע זה עשוי לעניין אותך

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

מקורות