מבוטחים בקופות החולים, שבקשתם לקבלת טיפול רפואי נדחתה, רשאים לערער על החלטת הקופה
ניתן לערער גם על אי קבלת טיפולים רפואיים או תרופות שאינם נכללים בסל הבריאות
ניתן להיעזר בשירותי עורך דין, ארגוני סיוע או מיופה כח לצורך הגשת הערעור
בקצרה
מבוטחי קופות החולים זכאים לשירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, בהתאם למצבם הרפואי ולתנאים הקבועים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אם קופת החולים מסרבת להעניק את השירות או הטיפול הרפואי, ניתן לערער על ההחלטה.
- מבוטח שבקשתו לקבלת שירות או טיפול שלדעתו נכלל בסל נדחתה על ידי רופא המחוז יכול לפנות לממונה על קבילות הציבור של קופת החולים המבטחת.
- במקרים שבהם נדחתה בקשתו של המטופל לאישור טיפול הנכלל לדעתו בסל, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- מבוטח שהשירות או הטיפול שהוא זקוק לו אינו נכלל בסל, יכול לפנות לוועדת החריגים בקופת החולים המבטחת.
מי זכאי?
- כל מבוטחי קופות החולים.
תהליך מימוש הזכות
ערעור על אי קבלת שירות עבור טיפולים הנכללים בסל הבריאות
- למידע על הגשת ערעור לממונה על קבילות הציבור של קופת החולים, ראו הגשת תלונה לקופת חולים.
- למידע על הגשת ערעור לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ראו הגשת תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ערעור על אי קבלת שירות עבור טיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות
- במקרים שבהם השירות, הטיפול או התרופה אינם נכללים בסל, ניתן לפנות לוועדת חריגים. למידע נוסף, ראו פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים.
כדאי לדעת
- במקרה שהמבוטח מעוניין להיעזר בעו"ד או מיופה כוח בעת הגשת הבקשה, עליו ליידע את וועדת החריגים.
- אין היררכיה בין הגופים אליהם ניתן להגיש ערעור. עם זאת, מומלץ לפנות תחילה לגוף המטפל בתלונות בקופת החולים המבטחת ואם סירבה, לפנות לנציבות קבילות הציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- במקרים שונים ניתן לקבל סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.
ראו גם
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
ארגוני סיוע
- הקליניקה למשפט ובריאות (זכויות החולה)
- האגודה לזכויות החולה בישראל
- חברים לרפואה - סיוע בניתוב ורכישת תרופות
- רופאים לזכויות אדם - ישראל
- קרן דולב לצדק רפואי
- לרשימה מקיפה של ארגוני סיוע בתחום הבריאות
גורמי ממשל
מקורות משפטיים ורשמיים
פסקי דין
- יש לפרש את שירותי הבריאות הנכללים בסל פרשנות גמישה ודינמית בתאם לשינויים טכנולוגים
- העובדה שטיפול אינו "מציל חיים" אינו מהווה נימוק המצדיק אי מתן אישור ע"י וועדת החריגים
חקיקה ונהלים
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב על-ידי הקליניקה למשפט ובריאות (זכויות החולה).