הקדמה:
מבוטחים בקופות החולים, שבקשתם לקבלת טיפול רפואי נדחתה, רשאים לערער על החלטת הקופה
ניתן לערער גם על אי קבלת טיפולים רפואיים או תרופות שאינם נכללים בסל הבריאות
ניתן להיעזר בשירותי עורך דין, ארגוני סיוע או מיופה כח לצורך הגשת הערעור
טפסים
- טופס מקוון להגשת קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק בריאות ממלכתי (יש להתקין תכנה- הדרכה בעמוד)
מבוטחים בקופות חולים זכאים לקבל, לפי הצורך, שירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, בהתאם לכללים ולתנאים שנקבעו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כאשר קופות החולים מסרבות להעניק את השירות או הטיפול הרפואי, ניתן לערער על ההחלטה לגופים הבאים:
- מבוטח שבקשתו לשירות נדחתה על ידי רופא המחוז, אך הוא סבור כי השירות נכלל בסל, יכול לפנות לממונה על קבילות הציבור של קופת החולים שבה הוא חבר.
- במקרים שבהם נדחתה בקשתו של המטופל לאישור טיפול הנכלל לדעתו בסל, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- מבוטח שהשירות שלו הוא זקוק אינו נכלל בסל רשאי לפנות לוועדת החריגים בקופת החולים בה הוא חבר בבקשה לאשר את הטיפול לו הוא זקוק לפנים משורת הדין.
מי זכאי?
- כלל המבוטחים בקופות החולים.
תהליך מימוש הזכות
ערעור על אי קבלת שירות עבור טיפולים הנכללים בסל הבריאות
- למידע על ערעור לממונה על קבילות הציבור של קופת החולים, ראו הגשת תלונה לקופת חולים.
- למידע על ערעור לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ראו הגשת תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ערעור על אי קבלת שירות עבור טיפולים שאינם נכללים בסל הבריאות
- במקרים שבהם השירות, הטיפול או התרופה אינם נכללים בסל יש לפנות לוועדת חריגים. למידע נוסף, ראו פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים.
חשוב לדעת
- במקרה שהמבוטח מעוניין להיעזר בעו"ד או מיופה כוח בעת הגשת הבקשה, עליו ליידע את וועדת החריגים.
- אין היררכיה בין הגופים אליהם ניתן להגיש ערעור. עם זאת, מומלץ תחילה להפנות את הבקשה לגוף המטפל בתלונות בתוך קופת החולים בה חבר המבוטח ורק לאחר סירובה, להמשיך בפנייה לנציבות קבילות הציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- במקרים שונים ניתן לקבל סיוע משפטי חינם או בתשלום סמלי.
פסקי דין
- יש לפרש את שירותי הבריאות הנכללים בסל פרשנות גמישה ודינמית בתאם לשינויים טכנולוגים
- העובדה שטיפול אינו "מציל חיים" אינו מהווה נימוק המצדיק אי מתן אישור ע"י וועדת החריגים
ארגוני סיוע
- מרכז מזו"ר - המשפט למען זכויות החולה בישראל
- האגודה לזכויות החולה בישראל
- חברים לרפואה - סיוע בניתוב ורכישת תרופות
- רופאים לזכויות אדם - ישראל
- קרן דולב לצדק רפואי
- לרשימה מקיפה של ארגוני סיוע בתחום הבריאות
גורמי ממשל
חקיקה ונהלים
תודות
- המידע המקורי בערך זה באדיבות מרכז מזו"ר - המשפט למען זכויות החולה בישראל.