הגשת תלונה לקופת חולים (זכות)
מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל
הקדמה:
מבוטח אשר זכויותיו הרפואיות הופרו זכאי להגיש תלונה לגוף המטפל בתלונות של קופת החולים אליה הוא משתייך
ניתן להתלונן על השירות שניתן על-ידי הקופה, יחס הצוות המטפל, אי קבלת טיפול מסוים ועוד
אם פניית המבוטח לא נענתה או שהטיפול בה התעכב, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות
סעיף 26(א)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב את קופות החולים לקבוע בתקנון דרכים להגשת תלונות, בירורן וסדרים לתיקון ליקויים שנתגלו. במסגרת זו מינתה כל קופת חולים גוף אחראי לטיפול בתלונות מבוטחים.
- ניתן להתלונן על הנושאים הבאים:
- השירות במרפאה.
- יחס בלתי הולם של הצוות המטפל.
- פגמים וליקויים אשר נתגלו בהליך של מתן הטיפול.
- תלונות לגבי אי אישור טיפול או שירות הנכללים לטענת המבוטח בסל שירותי הבריאות.
- על הממונה לקבילות הציבור בקופה לברר את התלונה, להמליץ לקופה על אופן הטיפול בתלונה ולהשיב לפונה תשובה מנומקת לגבי ההחלטה בתלונה.
מי זכאי?
- כל מבוטח בקופת החולים.
תהליך מימוש הזכות
- על המבוטח לנסח מכתב מפורט, המתאר את כלל פרטי האירוע ופרטים מזהים של הצוותים שהיו מעורבים באירוע או בסירוב למתן השירות. למכתב יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים לפנייה.
- את המכתב ניתן לשלוח בדואר למחלקה לפניות הציבור/לממונה על קבילות הציבור של הקופה. בחלק מהקופות ניתן לפנות גם באמצעות אתר האינטרנט של קופת החולים.
- פרטי ההתקשרות של הקופות השונות:
- שירותי בריאות כללית - ממונים לפניות הציבור במחוזות ובבתי החולים (ניתן לערער על תשובתם בנציבות פניות הציבור בהנהלה הראשית).
- מכבי שירותי בריאות-נציבות פניות הציבור, ניתן להגיש תלונה דרך האתר.
- קופת חולים לאומית-פניות הציבור, ניתן להגיש תלונה דרך האתר.
- קופת חולים מאוחדת - יחידה לפניות הציבור
חשוב לדעת
- קבילות על טיפול לא הולם בבתי חולים יש להגיש לגוף האחראי לתלונות/פניות הציבור בבית החולים.
- בנושא תרופות מחוץ לסל הבריאות, יש להגיש פנייה לוועדת החריגים של קופת חולים
- אם פניית המבוטח עוסקת באי מתן שירות רפואי, טיפול רפואי או תרופה, והקופה לא נעתרה לבקשת המבוטח או שטיפולה בבקשה מתעכב, המבוטח רשאי לפנות לנציבות קבילות הציבור על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, במשרד הבריאות.
- מומלץ לפנות לגופים האחראים על תלונות/פניות הציבור של קופות החולים או/ו של בתי החולים בנושאים הקשורים למתן טיפול בלתי נאות או יחס בלתי הולם מצידו של הצוות המטפל. פניות בנושאים של אי מתן שירות/טיפול רצוי להפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מידע זה עשוי לעניין אותך
פסקי דין
ארגוני סיוע
- לערך מורחב בנושא ארגוני סיוע בתחום הבריאות ראו בריאות ומחלות/ארגוני סיוע.
גורמי ממשל
- משרד הבריאות
- קול הבריאות - מוקד שירות טלפוני של משרד הבריאות 5400*
- המוסד לביטוח לאומי
- נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
חקיקה ונהלים
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב בסיוע מרכז מזו"ר - המשפט למען זכויות החולה בישראל.