הקדמה:

ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח שאדם יכול לרכוש באופן פרטי מחברת ביטוח, והוא מעניק פיצוי כספי במקרה של מוות, נכות או נזקים אחרים שנגרמו בשל תאונה, שאינה תאונת עבודה
ברוב המקרים חברת הביטוח תשלם את הפיצוי רק אם הנכות או המוות קרו בתוך פרק זמן מסוים ממועד התאונה
כל הפיצויים הניתנים על פי הפוליסה הם ללא קשר לכל פיצוי, שירות או גמלה שהאדם עשוי להיות זכאי להם כתוצאה מהתאונה, למשל ביטוח לאומי

ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח שאדם יכול לרכוש באופן פרטי מחברת ביטוח, והוא מעניק פיצוי במקרים של מוות, נכות תמידית, או נזקים פיזיים נוספים שנגרמו עקב תאונה, למשל מקרים של כוויות, שברים, אשפוז ועוד.

  • הזכאות לפיצוי מותנית בכך שלא מדובר בתאונת עבודה.
  • ניתן לרכוש ביטוח תאונות אישיות בכמה אופנים: כנספח לפוליסת ביטוח חיים, כפרק בפוליסת ביטוח, כגון ביטוח דירה, או כפוליסה עצמאית לכיסוי תאונות אישיות.
  • מי שאיבד את כושר התפקוד כתוצאה מתאונה, עשוי להיות זכאי לדמי תאונה לנפגעי תאונות אישיות מטעם המוסד לביטוח לאומי.
  • קבלת או אי-קבלת גמלה מהמוסד לביטוח לאומי, או מכל גורם אחר, לא משפיעה על הזכאות לפיצוי או על גובה הפיצוי הניתן לפי הפוליסה, ובהתאם לתנאי הפוליסה בלבד.

מה מכסה הפוליסה?

  • פוליסת תאונות אישיות מבטיחה פיצוי במקרה של פגיעה שנגרמה עקב תאונה, שאינה תאונת עבודה.
  • תאונה יכולה להיות כתוצאה מנפילה, דלקה, או כל אירוע בלתי צפוי אחר אשר גרם לפגיעה פיזית בגופו של המבוטח.
  • מרבית הפוליסות כוללות פיצוי עקב תאונה שאירעה בכל מקום בעולם, למעט במדינות אויב.
  • יש לציין כי קיימים מקרים בהם תגמולי הביטוח חברת הביטוח עשויה להיות רשאית לשלם תגמולי ביטוח מופחתים, או לא לשלם אותם כלל, לפרטים ראו מקרים בהם ישולמו תגמולי ביטוח מופחתים או לא ישולמו כלל.

פיצוי במקרה של מוות

  • ביטוח תאונות אישיות מאפשר, בין היתר, לרכוש פיצוי במקרה של מוות כתוצאה מתאונה.
  • במקרה שהמבוטח נפטר, חברת הביטוח מעבירה פיצוי חד-פעמי, בגובה סכום הביטוח שרכש המבוטח אל המוטבים, שאותם קבע המבוטח בעת רכישת הפוליסה. אם המבוטח לא קבע מוטבים, ישולם הפיצוי ליורשיו החוקיים (היורשים שנכללו בצוואה של המנוח, ואם הוא לא השאיר צוואה - אז ישולם הפיצוי ליורשים על פי דין).
  • במקרה של סתירה בין רשימת המוטבים הכלולה בפוליסה לבי הוראה בצוואה הקובעת כי כספי הביטוח יועברו לאנשים אחרים, המוטבים הרשומים בפוליסה גוברים על היורשים החוקיים לכן חשוב לוודא כי המוטבים בפוליסה מעודכנים בכל עת, ורצוי לעדכן את הצוואה בהתאם לאמור בפוליסה.
דוגמה
אדם רשם כמוטבים בפוליסה את שני בניו. בצוואה הוא רשם את אשתו כיורשת יחידה, וציין כי הוא מבקש שהכספים המגיעים על פי הפוליסה יינתנו לה בלבד. במקרה של פטירה, כספי הפוליסה יועברו רק לבנים הרשומים בפוליסה, למרות האמור בצוואה.
  • בחלק מהפוליסות הפיצוי מותנה במות המבוטח תוך 10 עד 12 חודשים ממועד התאונה. אם המבוטח נפטר לאחר תקופה זו, המוטבים לא יהיו זכאים לפיצוי.

פיצוי במקרה של נכות

  • במקרה של נכות תמידית המבוטח מקבל פיצוי לפי שיעור הנכות שנקבע לו, כפי שהוגדר בתנאי הפוליסה.
  • בחלק מהפוליסות, הפיצוי במקרה של נכות מותנה בכך שהנכות נקבעה בתוך 12 חודשים ממועד התאונה.
  • יש לציין כי חברת הביטוח היא שקובעת את שיעורי הנכות ושיעורי הפיצוי, ואינה מחויבת לקביעות של גורמים אחרים, כגון ביטוח לאומי, אלא אם נאמר אחרת בפוליסה.
  • חשוב לדעת שהפיצוי ניתן על-פי תנאי הפוליסה ואינו תלוי בפיצוי שנותן המוסד לביטוח לאומי, כך שלעתים קיימים הבדלים בין גובה הפיצוי הניתן על-ידי כל אחד מהגורמים.

אובדן תפקוד או אובדן כושר עבודה זמני

  • קיימות פוליסות המעניקות גמלת פיצוי יומית, בתנאי שהפגיעה בתפקוד או בכושר העבודה עולה על 25%, ולאחר תקופת המתנה הקבועה בפוליסה.
  • התקופה המירבית לתשלום נעה, לרוב, בין 3-2 שנים עבור מבוטחים שגילם בעת התאונה הוא מתחת לגיל 65, וכשנה עבור מבוטחים שגילם מעל 65.

פיצוי עבור כוויות ושברים בעקבות תאונה

  • הוצאות רפואיות להן נזקק המבוטח בעקבות מקרה הביטוח, כגון טיפולי פיזיותרפיה פרטיים או כאלה הנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח, מימון אחות פרטית במהלך אשפוז ופינוי באמבולנס ממקום התאונה.

פיצוי חד פעמי עבור מצב סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונה

  • במקרה בו המבוטח הפך חולה סיעודי עקב התאונה, הוא יקבל פיצוי חד-פעמי ולא קצבה חודשית.
  • לעתים יינתן הפיצוי לאחר תקופת המתנה ארוכה יחסית. במקרים אלה המבוטח לא יקבל את הפיצוי מיד עם קרות מקרה הביטוח אלא לאחר תקופה ארוכה יותר, כאמור בפוליסה.
  • יש לשים לב לכך שמדובר בפיצוי בסכום נמוך יחסית, אולם קיימות פוליסות ייעודיות לביטוח סיעודי, המעניקות כיסוי רחב יותר למצב סיעודי.
  • ההגדרה האם אדם הופך לסיעודי תלויה בהגדרות חברת הביטוח בלבד, ואינה תלויה בהגדרות גורמים אחרים, כגון ביטוח לאומי.

פיצוי יומי עבור ימי אשפוז בבית חולים

  • במקרה שעקב התאונה האדם נדרש לאשפוז, הוא יקבל פיצוי עבור הימים שנמצא באשפוז.
  • במקרה זה, חברת הביטוח משלמת למבוטח סכום כספי על כל יום שנמצא באשפוז, בהתאם לתנאי הפוליסה, ללא קשר להוצאות שהוציא או נזקים שנגרמו לו עקב התאונה.

תקופת הביטוח

  • קיימות פוליסות בהן תקופת הביטוח היא ארוכה, ומסתיימת לרוב בגיל 65 ומעלה. בכל מקרה הפוליסה אינה לכל החיים.
  • בפוליסות אחרות, תקופת הביטוח מוגדרת לשנה, ובכל שנה יש לחדש את הפוליסה בהסכמת המבוטח.

תקופת המתנה והשתתפות עצמית

  • בכיסויים המרכזיים של הפוליסה למקרי נכות תמידית או מות המבוטח, אין, לרוב, תקופת המתנה או השתתפות עצמית.
  • הכיסויים הנוספים, לעומת זאת, כוללים לעתים תקופת המתנה.
דוגמה
אדם רכש פוליסת ביטוח תאונות אישיות. בפוליסה נכתב כי קיימת תקופת המתנה של 30 ימים לצורך טיפולי פיזיותרפיה. במקרה זה, אם האדם נקלע לתאונה, עליו להמתין כ-30 ימים עד שיהיה זכאי למימוש זכאותו לטיפולי פיזיותרפיה פרטיים.

חשוב לדעת

  • ברוב הפוליסות אין כיסוי לפגיעה שנגרמה בעקבות נהיגה ברכב מנועי דו-גלגלי או טרקטורון, ספורט אתגרי, מלחמה, וכן פעולות חבלה או טרור, וקיימות פוליסות המרחיבות את הכיסוי למקרים אלה.
  • תלמידים וילדים עד גיל 18 מבוטחים בביטוח תאונות אישיות באמצעות הרשות המקומית או המוסד בחינוכי שבו לומד הילד, ולכן אין צורך לערוך עבור ילדים אלה ביטוח תאונות אישיות נפרד. למידע על תנאי הפוליסה וחובות וספות של חברת הביטוח במקרים אלה ראו ביטוח תאונות אישיות לתלמיד.
  • חשוב להגיש את התביעה לחברת הביטוח בהקדם, ולכל המאוחר לפני שיחלפו 3 שנים ממועד התאונה, שכן לאחר מכן מסתיימת תקופת ההתיישנות ולא ניתן יותר להגיש תביעה.

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים