הקדמה:

חברת הביטוח רשאית לבטל חוזה ביטוח באופן חד צדדי אם גילתה שהמבוטח הפר את חובת הגילוי הנאות בעת רכישת הביטוח
המבוטח עשוי להיות זכאי להשבת דמי הביטוח ששילם
אם קרה מקרה ביטוח לפני שהחוזה בוטל בפועל, המבוטח עשוי להיות זכאי לתגמולי ביטוח מלאים או חלקיים


חברת הביטוח רשאית לבטל חוזה ביטוח עם מבוטח אשר לא נתן בשלב החיתום תשובה מלאה וכנה או הסתיר מידע בעניין מהותי.

  • חברת הביטוח רשאית לבטל את החוזה בתוך 30 ימים מהיום בו גילתה כי הגילוי לא היה נאות, וזאת כל עוד לא אירע מקרה ביטוח בתקופה זאת, כלומר, מקרה שבשל התרחשותו המבוטח היה מגיש תביעה לקבלת תגמולי הביטוח.
דוגמה
  • אדם הסתיר את העובדה כי בעבר חלה בסרטן, או את העובדה כי אחד מבני משפחתו הקרובה חלה בעבר בסרטן, אף שנשאל לעניין זה מפורשות בשלב החיתום.
  • אדם הסתיר את העובדה כי עבר ניתוח מסובך המשפיע על מצבו הבריאותי, למרות שלא נשאל על כך מפורשות.
  • אם חברת הביטוח ביטלה את החוזה, המבוטח זכאי להחזר דמי הביטוח ששילם, אלא אם הוא פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח.
  • במקרים מסוימים המבוטח עשוי להיות זכאי לתשלום תגמולי הביטוח, אם חוזה הביטוח לא בוטל לפני שאירע המקרה בגינו המבוטח תובע את תשלום תגמולי הביטוח (מקרה ביטוח).

אוכלוסיית יעד ותנאים מיוחדים

  • מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח כלשהי ובעת הביטוח השיב תשובה לא נכונה או לא מלאה לאחת (או יותר) מהשאלות שנשאל במסגרת הליך החיתום.

שלבי ההליך

  • כאשר חברת הביטוח מבטלת את חוזה הביטוח, המבוטח זכאי לקבל על כך הודעה בכתב, והוא עשוי להיות זכאי להשבת דמי הביטוח ששילם.
שימו לב
אם עברו למעלה מ-3 שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח, חברת הביטוח לא תהיה רשאית לבטל את החוזה, אלא אם המבוטח פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח.

תשלום תגמולי ביטוח למרות הפרת חובת הגילוי

  • במקרים שבהם חברת הביטוח ביקשה לבטל את החוזה, אך לפני שהחוזה בוטל בפועל אירע מקרה ביטוחי שבגינו תובע המבוטח את תגמולי הביטוח, המבוטח עשוי למצוא את עצמו באחד מ-3 מצבים:
    • קבלת תגמולי ביטוח מלאים.
    • קבלת תגמולי ביטוח חלקיים.
    • אי קבלת תגמולי ביטוח כלשהם.

מתי תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח מלאים?

  • אם המקרה בגינו תובע המבוטח את תגמולי הביטוח אירע לפני שהחוזה בוטל בפועל, חברת הביטוח עשויה להיות מחוייבת לשלם למבוטח תגמולי ביטוח מלאים.
  • חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח מלאים אם קבעה שלמבוטח לא היתה כוונה לרמות את חברת הביטוח, וגם התקיים אחד מהתנאים הבאים:
    1. חברת הביטוח ידעה או היתה צריכה לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה, או שחברת הביטוח עצמה גרמה לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה.
    2. העניין שלגביו לא ניתן גילוי מלא לא היה רלוונטי למקרה הביטוח, או שחדל להתקיים במועד מקרה הביטוח.
דוגמה
  • המבוטח הוא אדם בכיסא גלגלים, והסוכן מטעם חברת הביטוח נפגש באופן אישי עם המבוטח. במקרה זה חברת הביטוח לא תוכל לטעון כי לא ידעה ולא היה עליה לדעת על מצבו של המבוטח גם אם היותו אדם בכיסא גלגלים לא הופיע באופן מפורש בגילוי שנתן.
  • מבוטח שלא גילה את היותו חולה במחלה מסוימת, אך אותה מחלה אינה קשורה בשום צורה למצב הרפואי שבעקבותיו הוא דורש את תגמולי הביטוח, ולכן מדובר בעניין שאינו רלוונטי.
  • מבוטח שלא גילה שהיה חולה במחלה מסוימת, אך הוא הבריא לחלוטין מהמחלה ואין לה או לטיפולים שעבר בגללה כל השלכות על מצבו הרפואי, ולכן מדובר בעניין שחדל להתקיים.

מתי תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח מופחתים?

  • במקרה שאירע מקרה ביטוח לפני שהחוזה התבטל בפועל, ונקבע (על ידי חברת הביטוח או בהליך משפטי) שהמבוטח לא פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח, חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח מופחתים, בהתקיים אחד התנאים הבאים:
    • חברת הביטוח לא ידעה ולא היה עליה לדעת מהו המצב הפועל, והיעדר הגילוי מצד המבוטח לא נגרם בגלל חברת הביטוח עצמה. שכן, במקרה אחר על חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח מלאים.
    • למרות שהמבוטח לא פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח, העובדות שלא גולו כן היו רלוונטיות למקרה הביטוח. שכן, אם אינן רלוונטיות על חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח מלאים.
  • בכל מקרה - אם עברו למעלה מ-3 שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח, חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במלואם, אלא אם המבוטח פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח.

מתי לא תשלם חברת הביטוח תגמולי ביטוח כלשהם?

  • חברת הביטוח לא תשלם תגמולי ביטוח כלל בכל אחד מהמצבים הבאים:
    • המבוטח פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח.
    • אם מדובר במצב שבו חברת ביטוח סבירה לא היתה מוכנה לבטח את אותו אדם בכל מקרה, גם לא בתשלומי פרמיה גבוהים יותר. במקרה זה יוחזרו למבוטח דמי הביטוח ששילם.
דוגמה
אדם חולה במחלה סופנית אשר הסתיר את מצבו ורכש ביטוח חיים עבור מקרה זה.
  • בכל מקרה אם עברו למעלה מ-3 שנים ממועד כריתת חוזה הביטוח, חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במלואם, אלא אם המבוטח פעל בכוונה לרמות את חברת הביטוח.

חשוב לדעת

  • במהלך הבירור של תביעת הביטוח, רשאית חברת הביטוח לקבוע כי מהבירור שערכה, המבוטח פעל בכוונה לרמות אותה, ולכן היא מסרבת לשלם תגמולי ביטוח.
  • במקרה זה, על חברת הביטוח לנמק את סירובה.
  • אם המבוטח אינו מסכים עם קביעת חברת הביטוח, הוא יכול לפנות לחברת הביטוח לצורך הגשת ערעור, או לפנות לבית המשפט לצורך ניהול הליך מול חברת הביטוח.

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים