يحقّ لكلّ شخص، بشروط معيّنة، شراء تأمين صحّي خاص-شخصي لغرض تغطية النفقات الطبيّة لدى الحاجة
للانتساب إلى التأمين، يجب على المرشّح أن يجتاز اختبارًا عن حالته الصحيّة (تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب)، وبموجبها تقرّر شركة التأمين فيما إذا كانت ستؤمّنه وبأيّ شروط
الانتساب او عدم الانتساب إلى التأمين الصحي الخاص لا يؤثّر على حقّ الإنسان في تلقّي الخدمات الصحيّة كجزء من التأمين الصحي الرسمي أو كجزء من التأمين الصحّي المكمّل
باختصار
التأمين الصحي الخاص-الشخصي، والمعروف لدى شركات التأمين بـ "التأمين الصحي الفردي"، هو تأمين صحي شخصي يشتريه الشخص من شركة تأمين (بنفسه أو عن طريق وكيل تأمين).
- التأمين مخصّص للحالات التي تتطلّب تمويلًا للنفقات الطبيّة المختلفة، والتي بشكل عام لا تكون مغطّاة، أو مغطّاة جزئيًا، ضمن إطار التأمين الصحي الرسمي أو المكمّل.
- شروط التأمين، فترة التأمين، التغطيات التأمينيّة والدفعة الشهريّة التي يدفعها المؤمّن ("الرسوم") تكون مفصّلة في عقد يوقّعه المؤمّن مع شركة التأمين ويسمّى هذا العقد "بوليصة التأمين الصحّي".
- شركات التأمين توفّر أنواعًا مختلفة من التأمينات الصحيّة الخاصّة لغرض تغطية حالات طبيّة معيّنة، مثل:
- بإمكان المؤمّن أن يختار بنفسه التغطيات التأمينيّة اليت يرغب بشرائها، ولا يجوز لشركة التأمين إجباره بشراء كلّ التغطيات أو اشتراط شراء تغطية معيّنة بشراء المؤمّن لتغطية أخرى إضافيّة.
- هناك نوع آخر من التأمين الصحي الخاص وهو التأمين الصحّي الجماعي، والذي يمكن شراؤه من شركة التأمين بشرط أن يكون المؤمّن منتميًا لمجموعة لها اتفاقيّة مع شركة التأمين (موظّفون في مكان العمل، أعضاء في نقابة أو نادٍ مهني وما إلى ذلك). لتفاصيل إضافية، راجعوا تأمين صحي جماعي.
- بالإضافة إلى التأمين الصحي المذكور أعلاه، يمكن أيضًا شراء تأمينات خاصة للحالات التي يصبح فيها الشخص تمريضيًا. لتفاصيل إضافية، راجعوا تأمين تمريضي شخصي وأيضًا تأمين تمريضي جماعي موحّد من قبل صناديق المرضى.
المميّزات العامة للتأمين الصحي الخاص-الشخصي
- يشتري المؤمّن التأمين لنفسه أو لأفراد عائلته من خلال التوجّه بشكل مباشر لشركة التأمين أو عن طريق وكيل تأمين.
- بشكل عام، كشرط لشراء التأمين، يجب على المتوجّه أن يجتاز إجراء يسمّى "تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب"، وفي إطار هذا الإجراء تدرس شركة التأمين حالته الصحيّة، وذلك من خلال تصريح صحّي يقوم هو بتعبئته من بين جملة الأمور.
- يتمّ تحديد الدفعة الشهريّة التي يدفعها المؤمّن مقابل التأمين (الرسوم) وفقًا لنوع التغطية التأمينيّة المطلوبة ووفقًا لحالة المؤمّن الصحيّة.
- بشكل عام، بوليصة التأمين الصحي ضمن إطار التأمين الصحي الخاص-الشخصي تستمرّ طالما كان المؤمّن يدفع الرسوم ويستوفي شروط البوليصة.
- طلب تغيير التغطية التأمينيّة، مثل إضافة تغطية أو خدمة معيّنة قد يكون منوطًا بإجراء ضمان اكتتاب إضافي من أجل شراء التغطية أو الخدمة المحدّدة.
- يحقّ لشركة التأمين عدم تأمين شخص، أو تأمينه بشروط معيّنة.
- يحقّ للمؤمّن إلغاء البوليصة في أيّ وقت (خاضع للشروط)، بينما يحقّ لشركة التأمين إلغاء البوليصة فقط في حالة عدم دفع الرسوم أو في حالة إخفاء أو عدم الإفصاح بمعلومات في مرحلة إجراء ضمان الاكتتاب.
- إخفاء معلومات جوهريّة عن شركة التأمين (مثلا مرض أو عمليّة الخضوع لعمليّة جراحيّة) قد تمنع المؤمّن من الحصول على تعويض أو إرجاع مالي في حالة وقوع حدث تأميني مرتبط بالمعلومات التي تمّ إخفاؤها. لتفاصيل إضافية، راجعوا الكشف العلني عند عقد اتفاقية تأمين.
- إذا وقع حدث تأميني أو إذا دعت الحاجة لتشغيل التغطية التأمينيّة، يجب على المؤمّن أن يرفع دعوى قضائيّة، ووفقًا لشروط البوليصة تقوم شركة التأمين بتغطية النفقات الطبيّة (سواءً من خلال دفع تعويض مالي بشكل مباشر للمؤمّن أو من خلال الدفع بشكل مباشر للجهة الطبيّة/مزوّد الخدمة).
الفوارق الرئيسيّة بين التأمين الصحي الخاص-الشخصي وبين التأمين الصحي الجماعي
| الموضوع | التأمين الصحي الخاص-الشخصي | التأمين الصحي الجماعي | للمراجعة لاحقًا |
|---|---|---|---|
| حجم التغطية التأمينيّة | وفقًا لاختيار المؤمّن وموافقة الشركة الواردة في بوليصة التأمين الصحّي. |
|
|
| ضمان اكتتاب طبّي | بشكل عام، يجب على المؤمّن إجراء تعبئة استمارة شخصية لضمان الاكتتاب كشرط للانتساب للتأمين. | أحيانًا لا يكون الانتساب منوطًا بإجراء ضمان اكتتاب. | |
| الرسوم (الدفعة الشهريّة التي يدفعها المؤمّن مقابل التأمين) | غالبًا ما تكون أعلى من رسوم البوليصة الجماعيّة. |
|
|
| فترة التأمين | يتمّ تجديد وتحديث البوليصة تلقائيًَا كلّ سنتين، طالما كان المؤمّن يدفع الرسوم. |
|
|
| التغييرات على مدار حياة البوليصة | من المحتمل أن تطرأ تغييرات على حجم التغطيات التأمينيّة والرسوم على مرّ السنوات. | من المحتمل أن تطرأ تغييرات على حجم التغطيات التأمينيّة والرسوم على مرّ السنوات. |
من هو صاحب الحقّ
- كلّ إنسان، بشرط أن تقرّر شركة التأمين أنّه ملائم للتأمين.
عملية تحصيل الحق
- يجب التوجّه لشركات التأمين التي توفّر التأمينات الصحيّة الخاصة-الشخصيّة (بشكل مباشر أو عن طريق وكيل تأمين). لمزيد من المعلومات حول شراء تأمين صحّي خاص-شخصي، راجعوا شراء تأمين صحي شخصي (خاص أو جماعي).
من الجدير أن نعرف
- إذا رفضت شركة التأمين، ولأسباب غير منطقيّة، تأمين شخص معيّن أو إذا رفضت دفع تعويضات التأمين في حالة وقوع حدث تأميني، يمكن تقديم شكوى لمفتّش التأمينات في سلطة سوق المال، التأمين والتوفير.
مراجع قانونية ورسمية
تشريعات وإجراءات
- قانون عقد التأمين لعام 1981
- أنظمة الإشراف على الخدمات الماليّة (التأمين) (شروط عقد التأمين)، لعام 1981
- تعليمات الإشراف على الخدمات الماليّة (التأمين) (التأمين الصحي الجماعي)، لعام 2009
- نشرة تأمين رقم 2015-1-19 من تاريخ 24.09.2015 - وضع برنامج للتأمين الصحي الفردي (نلفت انتباهكم: هناك مسودّات لهذه النشرات لم يبدأ سريانها بعد)
توسُّع ونشرات
- معلومات بخصوص شراء تأمين صحي على موقع وزارة المالية.
- *تقرير معايير الخدمة (للعام 2023) على موقع سلطة رأس المال، التأمين والتوفير.