הקדמה:

במסגרת שירותי התפתחות הילד, ילדים זכאים לאבחון רפואי
שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד
במקרים מסוימים שבהם ההמתנה לשירותי אבחון וטיפול עולה על הזמן שנקבע בכללי משרד הבריאות, קופות החולים עשויות לתת החזר עבור תשלום לשירות שניתן באופן פרטי


חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק טיפולים פרא רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.

  • ההחלטה על צורך בביצוע אבחון רפואי נוירולוגי התפתחותי היא החלטה קלינית מקצועית שאינה קשורה בשיקולים חינוכיים (למידע לגבי אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד, ראו פרטים בהמשך).
  • אבחון פסיכולוגי ייערך לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף לגבי האבחון הפסיכולוגי, ראו באתר משרד הבריאות.
  • הערכה פסיכוסוציאלית (INTAKE) תינתן על-ידי עובדת סוציאלית לכל ילד הזקוק לכך לדעת הצוות המקצועי.
  • אבחונים בריפוי בעיסוק, בפיזיותרפיה ובהפרעות בתקשורת יינתנו בהתאם להגדרות מקצועות אלה זה על-ידי משרד הבריאות.

מי זכאי?

שימו לב
משרד הבריאות האריך את הזכאות לשירותים רפואיים מסויימים, שהופסקו בשל הקורונה, למי שעברו את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה
כל זכאות של מבוטח שתוקפה פקע בשל גילו, החל מה-19.03.2020 ועד 31.08.2020, מוארכת באופן אוטומטי ב-3 חודשים מהמועד שפקעה. לרשימת השירותים שתוקפם הוארך ראו הארכת זכאות לשירותים רפואיים מתוקף סל הבריאות, למי שעבר את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה.

תהליך מימוש הזכות

  • שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל.
  • שירותי האבחון יינתנו במכונים להתפתחות הילד המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
  • ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. אם קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
  • למידע נוסף על מערך התפתחות הילד, ראו באתר משרד הבריאות.
  • הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
  • ילדים מגיל 9-4 שאינם בעלי נכות התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על-ידי גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • ילד שאינו בעל נכות התפתחותית סומטית, אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • בהתאם לתוצאת האבחון יופנה הילד לטיפול. למידע נוסף ראו טיפולים פרא רפואיים לילדים (שירותי התפתחות הילד).

משך ההמתנה לאבחון ולטיפול

פנייה לנותני שירותים פרטיים

  • במקרים מסויימים כשזמן ההמתנה עולה על 3 חודשים ממועד הפנייה, ניתן לפנות לנותני שירותים פרטיים במערך התפתחות הילד המוכרים על ידי משרד הבריאות (גם אם אינם קשורים בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד אל נותן השירותים הספציפי), ולקבל החזר כספי.
  • ההחזר יינתן מקופת החולים בגין השירותים הפרטיים בכפוף לתעריפי משרד הבריאות ובתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים להם הילד זכאי (לבירור התעריף ניתן לחפש "התפתחות הילד" בקובץ התעריפון הממויין לפי שם).
  • החל מה-01.09.2020 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
    • החזר על אבחונים למטופלים חדשים
  • החל מה-01.09.2021 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
    • החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9
  • החל מה-01.04.2022 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן, אם קופת החולים לא הציעה חלופה טיפולית ראויה.
    • החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9, אם קופת החולים לא הציעה חלופה אבחונית ראויה.
  • למידע נוסף ראו חוזר משרד הבריאות מיום 06.07.2020.

תשלום עבור אבחון וטיפול

  • טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
  • גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בעליית מדד יוקר הבריאות (נכון לינואר 2016 הסכום הוא 29 ש"ח).
  • הטיפולים הנוספים, הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח ברשותם.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית

אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד

  • אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד נערך לילדים עד גיל 6 שנים במערך ההתפתחותי.
  • אבחונים אלה, שאינם לצרכים רפואיים התפתחותיים, ימומנו על-ידי משרד החינוך לפי תעריפי משרד הבריאות.
  • אבחון פסיכולוגי הנדרש לצרכי השמה בלבד ולא לצורך טיפולי התפתחותי אינו מזכה בהחזר מהקופה, אם נרכש באופן פרטי.
  • אבחון פסיכולוגי חוזר יינתן בהתאם לצורך. ככלל, אין צורך באבחון יותר מפעמיים במשך 6 שנות הזכאות, בנוסף לאבחון הראשון, ואין מקום לאבחון חוזר בטרם חלפה שנה מהאבחון הקודם.

חשוב לדעת

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

פסקי דין

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים