הקדמה:
במסגרת שירותי התפתחות הילד, ילדים זכאים לאבחון רפואי
שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד
במקרים מסוימים שבהם ההמתנה לשירותי אבחון וטיפול עולה על הזמן שנקבע בכללי משרד הבריאות, קופות החולים עשויות לתת החזר עבור תשלום לשירות שניתן באופן פרטי
למידע נוסף ראו התפתחות הילד - אבחון וזכויות ושירותים לילדים עם בעיות התפתחות באתרי משרד הבריאות
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק טיפולים פרא רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.
- ההחלטה על צורך בביצוע אבחון רפואי נוירולוגי התפתחותי היא החלטה קלינית מקצועית שאינה קשורה בשיקולים חינוכיים (למידע לגבי אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד, ראו פרטים בהמשך).
- אבחון פסיכולוגי ייערך לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף לגבי האבחון הפסיכולוגי, ראו באתר משרד הבריאות.
- הערכה פסיכוסוציאלית (INTAKE) תינתן על-ידי עובדת סוציאלית לכל ילד הזקוק לכך לדעת הצוות המקצועי.
- אבחונים בריפוי בעיסוק, בפיזיותרפיה ובהפרעות בתקשורת יינתנו בהתאם להגדרות מקצועות אלה זה על-ידי משרד הבריאות.
מי זכאי?
משרד הבריאות האריך את הזכאות לשירותים רפואיים מסויימים, שהופסקו בשל הקורונה, למי שעברו את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה
כל זכאות של מבוטח שתוקפה פקע בשל גילו, החל מה-19.03.2020 ועד 14.05.2020, מוארכת באופן אוטומטי ב-3 חודשים מהמועד שפקעה. לרשימת השירותים שתוקפם הוארך ראו הארכת זכאות לשירותים רפואיים מתוקף סל הבריאות, למי שעבר את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה.
- ילדים עד גיל 18 זכאים לאבחון רפואי, כולל אבחון רפואי של ADHD.
- ילדים עד גיל 9 זכאים לאבחון ולטיפול פרא רפואי על-ידי צוות רב מקצועי.
- ילדים שהוגדרו כבעלי נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים פרא רפואיים עד גיל 18, בהתאם לצורך וללא הגבלה. כמו כן, ילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לטיפולים מגיל האבחון ועד גיל 18.
תהליך מימוש הזכות
- שירותי אבחון וטיפול יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל.
- שירותי האבחון יינתנו במכונים להתפתחות הילד המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
- קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
- ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. אם קופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
- למידע נוסף על מערך התפתחות הילד, ראו באתר משרד הבריאות.
- הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
- ילדים מגיל 9-4 שאינם בעלי נכות התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על-ידי גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
- ילד שאינו בעל נכות התפתחותית סומטית, אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
- בהתאם לתוצאת האבחון יופנה הילד לטיפול. למידע נוסף ראו טיפולים פרא רפואיים לילדים (שירותי התפתחות הילד).
משך ההמתנה לאבחון ולטיפול
- משך ההמתנה המירבי לאבחון ולתחילת טיפול לא יעלה על 3 חודשים ממועד הפנייה.
- משך ההמתנה בין התורים שנקבעו לילד ביחס לאותו שירות לא יעלה על חודש.
- ניתנת קדימות באבחון ובטיפול בשנה הראשונה להפנייתם של ילדים במקרים הבאים:
- ילדים עם הפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית (לפרטים ראו חוזר מינהל רפואה 28/2000 מיום 06.08.2000 בעניין הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים).
- ילדי עולים עם הפרעה התפתחותית, בשנה הראשונה לעלייתם ארצה.
- לפגים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם ולפני השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על שבועיים ממועד הפנייה, ולפגים שנולדו במשקל שמעל 1,500 גרם או אחרי השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על חודש ממועד הפנייה. לפרטים נוספים ראו הפניה מוקדמת של פגים למכון להתפתחות הילד.
פנייה לנותני שירותים פרטיים
- במקרים מסויימים כשזמן ההמתנה עולה על 3 חודשים ממועד הפנייה, ניתן לפנות לנותני שירותים פרטיים במערך התפתחות הילד המוכרים על ידי משרד הבריאות (גם אם אינם קשורים בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד אל נותן השירותים הספציפי), ולקבל החזר כספי.
- ההחזר יינתן מקופת החולים בגין השירותים הפרטיים בכפוף לתעריפי משרד הבריאות ובתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים להם הילד זכאי (לבירור התעריף ניתן לחפש "התפתחות הילד" בקובץ התעריפון הממויין לפי שם).
- החל מה-01.09.2020 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
- החזר על אבחונים למטופלים חדשים
- החל מה-01.09.2021 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
- החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9
- החל מה-01.04.2022 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
- החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן, אם קופת החולים לא הציעה חלופה טיפולית ראויה.
- החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9, אם קופת החולים לא הציעה חלופה אבחונית ראויה.
- למידע נוסף ראו חוזר משרד הבריאות מיום 06.07.2020.
תשלום עבור אבחון וטיפול
- טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
- גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בעליית מדד יוקר הבריאות (נכון לינואר 2016 הסכום הוא 29 ש"ח).
- הטיפולים הנוספים, הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח ברשותם.
פטורים מתשלום השתתפות עצמית
- ילדים עד גיל 3.
- ילדים שהוגדרו כבעלי נכות התפתחותית סומטית (אם הם מקבלים את הטיפולים בקופות החולים).
- חבר קופה הזכאי לגמלת הבטחת הכנסה (השלמת הכנסה) (החל מיום 01.08.2005).
אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד
- אבחון פסיכולוגי לצורך השמה לחינוך המיוחד נערך לילדים עד גיל 6 שנים במערך ההתפתחותי.
- אבחונים אלה, שאינם לצרכים רפואיים התפתחותיים, ימומנו על-ידי משרד החינוך לפי תעריפי משרד הבריאות.
- אבחון פסיכולוגי הנדרש לצרכי השמה בלבד ולא לצורך טיפולי התפתחותי אינו מזכה בהחזר מהקופה, אם נרכש באופן פרטי.
- אבחון פסיכולוגי חוזר יינתן בהתאם לצורך. ככלל, אין צורך באבחון יותר מפעמיים במשך 6 שנות הזכאות, בנוסף לאבחון הראשון, ואין מקום לאבחון חוזר בטרם חלפה שנה מהאבחון הקודם.
חשוב לדעת
- אם קופות החולים מסרבות להעניק את הטיפולים הפרא רפואיים, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
- הורה המבקש לתבוע את קופת החולים המבטחת, רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו.
ארגוני סיוע
גורמי ממשל
- קופות החולים
- המוסד לביטוח לאומי
- משרד הבריאות
פסקי דין
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי
- חוק מעונות יום שיקומיים
- חוזר האגף לפיקוח על קופו"ח ושב"ן 06/2020 מיום 06.07.2020 - שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים 09/2016 מיום 21.12.2016 - שירותים בתחום התפתחות הילד - עדכון.
- חוזר מינהל הרפואה 19/2013 מיום 08.07.2013 - מתן השרותים בתחום התפתחות הילד על-ידי קופות החולים.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים 4/10 מיום 22.3.2010 - מתן טיפולים בתחום התפתחות הילד עבור ילדים שנמצאים במסגרות של החינוך המיוחד.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים 1/10 מיום 21.1.2010 - שירותים בתחום התפתחות הילד.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים 3/09 מיום 22.1.2009 - שרותים בתחום התפתחות הילד.
- חוזר מינהל הרפואה 42/2005 מיום 06.11.2005 - הפניה מוקדמת של יילודים שנולדו במשקל נמוך מאד להערכה התפתחותית.
- חוזר מנכ"ל משרד החינוך תשס/8(א) מיום 02.04.2000 - שירותים פרא רפואיים לתלמידים במסגרות החינוך המיוחד, ועדכונים בחוזר הוראות קבע סב/8(א) ובחוזר הודעות ומידע סו/4.
- חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 28/96 מיום 14.11.1996 - הכרה במכונים לאבחון ולטיפול בהתפתחות הילד.
הרחבות ופרסומים
- שירותי בריאות כללית: הפניה למעקב אחר התפתחות הילד
- מכבי שירותי בריאות: טיפולים פרא רפואיים בהתפתחות הילד
- קופת חולים לאומית: שירותים בתחום ילדים והתפתחות הילד
- קופת חולים מאוחדת: שירותים בתחום התפתחות הילד
- משרד הבריאות: ביטוח רפואי ושירותי בריאות לאוכלוסיות בעלות מעמד מיוחד