טיפולים פרא רפואיים לילדים (שירותי התפתחות הילד) (זכות)
מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל
הקדמה:
קופות החולים אחראיות על מתן טיפולים פרא רפואיים לילדים
קבלת טיפולים פרא-רפואיים במסגרות החינוך המיוחד אינה מונעת את הזכאות לקבלם גם מקופות החולים
במקרים שבהם ההמתנה לשירותי אבחון וטיפול עולה על הזמן שנקבע בכללי משרד הבריאות, קופות החולים נדרשות לתת החזר עבור רכישת השירות באופן פרטי
למידע נוסף על סל השירותים בתחום התפתחות הילד ראו באתר "כל הבריאות" ובחוזר מינהל הרפואה
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק טיפולים פרא רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.
- הילדים זכאים לקבל את הטיפולים מקופת החולים בה הם מבוטחים, על-פי אבחון הצוות המקצועי.
- הטיפולים הפרא רפואיים הנכללים בסל הם: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי (ראו הרחבה באתר משרד הבריאות) ופסיכוסוציאלי, עבודה סוציאלית.
- הטיפולים ניתנים על-ידי צוות רב מקצועי הכולל: רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק.
- קופות החולים הרחיבו, באמצעות הביטוחים המשלימים, את הזכאות הקבועה בחוק (המפורטת בערך זה). למידע נוסף על ההסדרים הנהוגים בכל קופה, ראו באתר משרד הבריאות.
מי זכאי?
- ילדים עד גיל 9 זכאים לאבחון ולטיפול על ידי צוות רב מקצועי.
- ילדים עם נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים פרא רפואיים עד גיל 18, בהתאם לצורך וללא הגבלה (ראו פרטים בהמשך).
- ילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לטיפולים פרא רפואיים מגיל האבחון ועד גיל 18.
- ילדים עד גיל 6 זכאים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD).
- ילד שאינו בעל נכות התפתחותית סומטית, אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
- ילדים מגיל 9-4 שאינם בעלי נכות התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על-ידי גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
- ילד הזקוק לטיפול בתחום התפתחות הילד בשל בעיות רפואיות נוספות, שאינן התפתחותיות, כגון: לאחר ניתוח, תאונה וכו', יקבל אותו בהתאם לצורך הרפואי בשירותים אלו, וללא תלות בזכאותו לסל השרותים ההתפתחותי.
- למידע נוסף לגבי אוכלוסיות ילדים שונות, ראו סעיף הרחבות בהמשך.
מספר הטיפולים להם זכאים הילדים
- ילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית, זכאים למספר טיפולים לפי הפירוט הבא:
- לילדים מלידה עד גיל 3: יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.
- לילדים בגילאי 6-3: בהתאם לצורך, ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 27 טיפולים בשנה למקצוע (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות לא יעלה על 54).
- לילדים בגילאי 9-6: בהתאם לצורך, ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 9 טיפולים בשנה למקצוע (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות לא יעלה על 18).
- ילד שפנה לאבחון לפני גיל 6, יהיה זכאי בשנה הראשונה לטיפול בו למספר הטיפולים להם היה זכאי ביום הפניה.
- ילדים עם נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים לפי הצורך הרפואי, ללא הגבלה במספרם.
- אמות המידה לקביעת מספר הטיפולים לילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית, הינן הצרכים, המטרות, היעדים שהוצבו ע"י אנשי מקצוע, בהתאם לקביעת גורם רפואי מוסמך או גורם מקצועי מוסמך.
- למידע על טיפולים נוספים הניתנים באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ראו באתר משרד הבריאות.
תהליך מימוש הזכות
- תחילה ייערך אבחון לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף ראו אבחון רפואי התפתחותי לילדים (שירותי התפתחות הילד).
- בהתאם לתוצאות האבחון יופנה הילד לטיפול.
- הטיפולים יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. (לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל).
- קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
- ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. במידה שקופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
- הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
- משך הטיפול בכל אחד ממקצועות הבריאות יהיה כשעה ובכל מקרה לא יפחת מ-45 דקות. הטיפול עשוי לכלול גם מתן הדרכה להורים.
- הפסקת הטיפול לפני מיצוי מספר הטיפולים הקבועים בסל שרותי הבריאות, תתבצע רק לפי שיקול דעת מקצועי.
משך ההמתנה לאבחון ולטיפול
- משך ההמתנה המירבי לאבחון ולתחילת טיפול תלוי בגיל הילד.
- תינוקות עד גיל שנה, על-פי החלטת הרופא המומחה, יתקבלו לאבחון וטיפול לא יאוחר מ-3 חודשים.
- ילדים עם בעיות מורכבות מעל גיל שנה יתקבלו לאבחון וטיפול בתוך 4 חודשים.
- ניתנת קדימות באבחון ובטיפול בשנה הראשונה להפנייתם של ילדים במקרים הבאים:
- ילדים עם הפרעה התפתחותית הדורשת התערבות טיפולית מיידית (לפרטים ראו חוזר מינהל רפואה 28/2000 מיום 06.08.2000 בעניין הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים).
- ילדי עולים עם הפרעה התפתחותית, בשנה הראשונה לעלייתם ארצה.
- לפגים שנולדו במשקל נמוך מ- 1,500 גרם ולפני השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על שבועיים ממועד הפנייה, ולפגים שנולדו במשקל שמעל 1,500 גרם או אחרי השבוע ה-32 להריון, זמן ההמתנה לא יעלה על חודש ממועד הפנייה. לפרטים נוספים ראו הפניה מוקדמת של פגים למכון להתפתחות הילד.
- במקרה של עיכוב באבחון וטיפול מעבר למועדים שנקבעו, ניתן לפנות ישירות לאחת מהיחידות להתפתחות הילד המוכרות על-ידי משרד הבריאות (גם אם היחידה אינה קשורה בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד לאותה יחידה).
- במקרים חריגים, ובהיעדר פתרון אחר בזמנים שנקבעו, ניתן לפנות לקבלת הטיפול גם למטפל פרטי.
- במקרים אלה המשפחה זכאית להחזר של התשלומים בגין הטיפול או האבחון, וזאת עד לגובה תעריפי משרד הבריאות, בתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים לו הם זכאים.
- ההחזר (למעט ההשתתפות העצמית) יינתן מקופת החולים.
תשלום עבור טיפולים
- טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
- גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות.
- הטיפולים הנוספים הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח שברשותם.
- למידע עדכני לגבי שיעורי ההשתתפות העצמית, ראו באתר משרד הבריאות.
פטורים מתשלום השתתפות עצמית
- ילדים עד גיל 3.
- ילדים שהוגדרו כבעלי נכות התפתחותית סומטית (אם הם מקבלים את הטיפולים בקופות החולים).
- חבר קופה הזכאי לגמלת הבטחת הכנסה (השלמת הכנסה) (החל מיום 01.08.2005).
הרחבות
פגים, תינוקות וילדים עם סיכון לליקויים התפתחותיים
- על היחידות לטיפול מיוחד ביילוד להפנות כל תינוק שנולד במשקל נמוך מ-1,500 גרם לבדיקה ולהערכה התפתחותית במכון מוכר להתפתחות הילד ושיקומו, זמן ההמתנה לא יעלה על שבועיים ממועד הפנייה. לפרטים נוספים ראו הפניה מוקדמת של פגים למכון להתפתחות הילד.
- בנוסף, ישנה רשימת מקרים בהם משרד הבריאות ממליץ על הפניה מוקדמת למכונים להתפתחות הילד של יילודים, תינוקות וילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים. ראו בחוזר מינהל רפואה 28/2000 מיום 06.08.2000 בעניין הפניה מוקדמת למכון להתפתחות הילד של ילדים בעלי סיכון לליקויים התפתחותיים.
ילדים במעונות יום שיקומיים
- החוק קובע, כי ילד השוהה במעון יום שיקומי זכאי לקבל טיפולים פרא רפואיים במסגרת המעון.
- טיפולים אלו יהיו במימון קופת החולים שבה מבוטח הפעוט, ולא קיימת זכאות לטיפולים נוספים מעבר להם.
ילדים המקבלים טיפולים פרא-רפואיים במסגרות החינוך המיוחד
- קבלת טיפולים מקופת החולים שבה מבוטחים הורי הילד אינה מותנית ואינה תלויה במקום שבו הילד לומד ובסל השירותים שהוא מקבל במערכת החינוך.
- הטיפולים הניתנים במסגרת החינוך המיוחד במוסדות לחינוך מיוחד או במסגרת שילוב בבית ספר רגיל, אינם מחליפים את הטיפולים שהילדים זכאים להם במסגרת קופת החולים.
- הגורם המקצועי מטעם הקופה מקבל לידיו את תכנית הלימודים האישית (תל"א) שנקבעה לילד במערכת החינוך וכוללת את סוג ומספר הטיפולים הפרא רפואיים אותם הילד מקבל בבית הספר.
- החלטתו המקצועית עשויה להביא בחשבון את העובדה שהילד מקבל טיפולים פרא-רפואיים במסגרות מערכת החינוך.
- אם ילד לא מקבל בפועל במערכת החינוך את הטיפולים שהוא זקוק להם, הגורם המקצועי בקופה אמור להתחשב בכך בהחלטתו.
ילדים עם נכות סומטית
- סל השירותים לילדים עם נכות סומטית שגילם עד 3 שנים ניתן, בדרך כלל, בהתאם לצורך ההתפתחותי של הילד, במסגרת מעון היום השיקומי שבו הוא שוהה.
- ילדים עם נכות סומטית בגיל זה שאינם שוהים במעון שיקומי, זכאים לקבל את השירותים במסגרת קופת החולים שבה הם רשומים.
- מגיל 3 שנים ומעלה, השירותים ניתנים במסגרת קופת החולים שבה רשומים הילדים.
- אין הגבלה שנתית או אחרת בהיקף הטיפולים שהם זכאים להם במסגרת זו.
- מספר הטיפולים ותדירותם אמורים להיות מותאמים לצרכיו של הילד, על פי החלטת הגורם המטפל מטעם הקופה (בדרך כלל ניתנים עד 3 טיפולים שבועיים בכלל המקצועות הטיפוליים).
- הורים לילדים עם נכות סומטית פטורים מתשלום השתתפות עצמית עבור הטיפולים בקופות החולים.
אוכלוסיות נוספות
- ילדים עם הפרעות קשב וריכוז:
- ילדים על הרצף האוטיסטי
- ילדים כבדי שמיעה
- ילדים עם הפרעה בשטף הדיבור (גמגום)
חשוב לדעת
- במקרה שקופות החולים מסרבות להעניק את הטיפולים הפרא רפואיים, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.
- קופות החולים מחויבות לשמור על רצף במתן שירותים בתחום התפתחות הילד, גם במקרה שחלים שינויים בהסכמים או בהסדרי הבחירה של קופת החולים עם נותן השירות. למידע נוסף, ראו שמירה על רציפות הטיפול (עקרון הרצף הטיפולי).
- הורה המבקש לתבוע את קופת החולים המבטחת, רשאי לפנות לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו.
פסקי דין
ארגוני סיוע
גורמי ממשל
- קופות החולים
- המוסד לביטוח לאומי
- משרד הבריאות
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי
- חוק מעונות יום שיקומיים
- חוזר מינהל הרפואה מיום 01.03.2015 - מתן השירותים בתחום התפתחות הילד על ידי קופות החולים.
- חוזר מינהל הרפואה 51/2006 מיום 21.12.2006 - עקרונות מתן השרותים בתחום התפתחות הילד על-ידי קופות החולים.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים 3/09 מיום 22.1.2009 - שרותים בתחום התפתחות הילד.
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים 1/10 מיום 21.1.2010 - שירותים בתחום התפתחות הילד.
- חוזר מינהל הרפואה 42/2005 מיום 06.11.2005 - הפניה מוקדמת של יילודים שנולדו במשקל נמוך מאד להערכה התפתחותית.
- חוזר מנכ"ל משרד החינוך תשס/8(א) מיום 02.04.2000 - שירותים פרא רפואיים לתלמידים במסגרות החינוך המיוחד.
הרחבות ופרסומים
- שירותי בריאות כללית: הפניה למעקב אחר התפתחות הילד.
- מכבי שירותי בריאות: טיפולים פרא רפואיים בהתפתחות הילד.
- קופת חולים לאומית: שירותים בתחום ילדים והתפתחות הילד.
- קופת חולים מאוחדת: ריפוי בעיסוק לילדים.
- משרד הבריאות: ביטוח רפואי ושירותי בריאות לאוכלוסיות בעלות מעמד מיוחד