הקדמה:

ילדים הסובלים מלקויות התפתחויות או רפואיות זכאים לטיפולים פרא רפואיים מטעם סל הבריאות באמצעות קופות החולים
ילדים המקבלים טיפולים פרא-רפואיים במסגרות החינוך המיוחד עשויים להיות זכאים בנוסף לטיפולים אלה גם מכוח סל הבריאות
במקרים מסוימים שבהם ההמתנה לשירותי אבחון וטיפול עולה על הזמן שנקבע בכללי משרד הבריאות, קופות החולים עשויות לתת החזר עבור רכישת השירות באופן פרטי
למידע נוסף ראו באתר משרד הבריאות ובאתר "כל הבריאות"


חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי על המדינה לספק טיפולים פרא רפואיים (שירותי התפתחות הילד) לילדים הזקוקים להם בשל בעיות התפתחותיות ורפואיות.

  • הילדים זכאים לקבל את הטיפולים מקופת החולים בה הם מבוטחים, על-פי אבחון הצוות המקצועי.
  • הטיפולים הפרא רפואיים הנכללים בסל הם: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי (ראו הרחבה באתר משרד הבריאות) ופסיכוסוציאלי, עבודה סוציאלית.
  • הטיפולים ניתנים על-ידי צוות רב מקצועי הכולל: רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק.
  • קופות החולים הרחיבו, באמצעות הביטוחים המשלימים, את הזכאות הקבועה בחוק (המפורטת בדף זה). למידע נוסף על ההסדרים הנהוגים בכל קופה, ראו באתר כל הבריאות.

מי זכאי?

שימו לב
משרד הבריאות האריך את הזכאות לשירותים רפואיים מסויימים, שהופסקו בשל הקורונה, למי שעברו את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה
כל זכאות של מבוטח שתוקפה פקע בשל גילו, החל מה-19.03.2020 ועד 31.08.2020, מוארכת באופן אוטומטי ב-3 חודשים מהמועד שפקעה. לרשימת השירותים שתוקפם הוארך ראו הארכת זכאות לשירותים רפואיים מתוקף סל הבריאות, למי שעבר את גיל הזכאות בתקופת משבר הקורונה.

אופן האבחון

  • ילד שאינו בעל נכות התפתחותית סומטית, אך סובל מבעיה התפתחותית מורכבת (ילד עם ליקוי ביותר מתחום אחד מתחומי התפתחות הילד) יאובחן ויטופל במכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • ילד עד גיל 4 עם חשד לעיכוב התפתחותי, יופנה לאבחון במכון מוכר להתפתחות הילד, כאשר תהליך האבחון יכול להיות מושלם באותו מכון או על ידי גורמים מקצועיים מחוץ למכון, אם הילד הופנה אליהם.
  • ילדים מגיל 9-4 שאינם בעלי נכות התפתחותית סומטית או מורכבת יכולים לעבור אבחון על-ידי גורם רפואי מוסמך, גם לא במסגרת מכון או יחידה המוכרים על-ידי משרד הבריאות.
  • למידע נוסף לגבי אוכלוסיות ילדים שונות, ראו סעיף הרחבות בהמשך.

מספר הטיפולים להם זכאים הילדים

  • ילדים עם נכות התפתחותית סומטית זכאים לטיפולים לפי הצורך הרפואי, ללא הגבלה במספרם.
  • ילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית ואינם נמצאים על הרצף האוטיסטי, זכאים למספר טיפולים לפי הפירוט הבא:
    • לילדים מלידה עד גיל 3: יינתנו טיפולים בהתאם לצורך ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, ללא הגבלה במספר הטיפולים.
    • לילדים בגילאי 6-3: בהתאם לצורך, ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 27 טיפולים בשנה למקצוע (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות לא יעלה על 54).
    • לילדים בגילאי 9-6: בהתאם לצורך, ולפי שיקול דעת רפואי מקצועי של מומחה הקופה, עד 9 טיפולים בשנה למקצוע (ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות לא יעלה על 18).
    • ילד שפנה לאבחון לפני גיל 6, יהיה זכאי בשנה הראשונה לטיפול בו למספר הטיפולים להם היה זכאי ביום הפניה. כלומר, הילד יהיה זכאי בשנה הראשונה למספר הטיפולים שזכאי לו ילד בגילאי 3-6.
  • אמות המידה לקביעת מספר הטיפולים לילדים שאינם סובלים מהפרעה התפתחותית סומטית, הינן הצרכים, המטרות, היעדים שהוצבו ע"י אנשי מקצוע, בהתאם לקביעת גורם רפואי מוסמך או גורם מקצועי מוסמך.
  • ילד הזקוק לטיפול בתחום התפתחות הילד בשל בעיות רפואיות נוספות, שאינן התפתחותיות, כגון: לאחר ניתוח, תאונה וכו', יקבל אותו בהתאם לצורך הרפואי בשירותים אלו, וללא תלות בזכאותו לסל השרותים ההתפתחותי.
  • למידע על טיפולים נוספים הניתנים באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ראו באתר משרד הבריאות.

תהליך מימוש הזכות

  • תחילה ייערך אבחון לילדים הזקוקים לכך לדעת הצוות המטפל. למידע נוסף ראו אבחון רפואי התפתחותי לילדים (שירותי התפתחות הילד).
  • בהתאם לתוצאות האבחון יופנה הילד לטיפול.
  • הטיפולים יינתנו רק לפי אישור שניתן מטעם קופת חולים, בידי רופא מומחה בנוירולוגית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד. (לצורך קבלת הפניה לאבחון ניתן לפנות לרופא הילדים המטפל).
  • קופות החולים יספקו את שירותי הבריאות בעצמן או באמצעות נותני שירותים.
  • לרשימות המכונים והיחידות להתפתחות הילד, ראו באתר משרד הבריאות.
  • ההורים יכולים לבחור מטפל מבין נותני השירותים שהקופה קשורה איתם. במקרה שקופת החולים קשורה עם יותר מנותן שירותים אחד, הקופה תקבע את הסדרי הבחירה והיקפה.
  • הטיפול צריך להינתן בזמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של המטופל.
  • משך הטיפול בכל אחד ממקצועות הבריאות יהיה כשעה ובכל מקרה לא יפחת מ-45 דקות. הטיפול עשוי לכלול גם מתן הדרכה להורים.
  • הפסקת הטיפול לפני מיצוי מספר הטיפולים הקבועים בסל שירותי הבריאות, תתבצע רק לפי שיקול דעת מקצועי.

משך ההמתנה לאבחון ולטיפול

פנייה לנותני שירותים פרטיים

  • במקרים מסויימים כשזמן ההמתנה עולה על 3 חודשים ממועד הפנייה, ניתן לפנות לנותני שירותים פרטיים במערך התפתחות הילד המוכרים על ידי משרד הבריאות (גם אם אינם קשורים בהסדר עם הקופה המבטחת וזו לא הפנתה את הילד אל נותן השירותים הספציפי), ולקבל החזר כספי.
  • ההחזר יינתן מקופת החולים בגין השירותים הפרטיים בכפוף לתעריפי משרד הבריאות ובתנאי שמספר הטיפולים לא חרג ממספר הטיפולים להם הילד זכאי (לבירור התעריף ניתן לחפש "התפתחות הילד" בקובץ התעריפון הממויין לפי שם).
  • החל מה-01.09.2020 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
    • החזר על אבחונים למטופלים חדשים
  • החל מה-01.09.2021 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן
    • החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9
  • החל מה-01.04.2022 תהיה זכאות להחזר על שירותים פרטיים רק במקרים הבאים:
    • החזר על טיפולים למי שכבר היו זכאים להחזרים על טיפולים לפני כן, אם קופת החולים לא הציעה חלופה טיפולית ראויה.
    • החזר על אבחון אוטיזם מעל גיל 9, אם קופת החולים לא הציעה חלופה אבחונית ראויה.
  • למידע נוסף ראו חוזר משרד הבריאות מיום 03.09.2020.


תשלום עבור טיפולים

  • טיפול של צוות רב מקצועי יינתן תמורת השתתפות עצמית של המבוטח.
  • גובה ההשתתפות העצמית לילד בגיל 9-3 שאינו סובל מהפרעה התפתחותית סומטית, בגין שירותים מתחום התפתחות הילד, נקבע בסעיף 6 לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומתעדכן מדי שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות.
  • הטיפולים הנוספים הניתנים באמצעות הביטוח המשלים, כרוכים גם הם בתשלום השתתפות עצמית, השונה מביטוח לביטוח. על בעלי הביטוח המשלים לבדוק מה גובה ההשתתפות העצמית הנהוג בביטוח שברשותם.
  • למידע עדכני לגבי שיעורי ההשתתפות העצמית, ראו בתעריפוני משרד הבריאות.

פטורים מתשלום השתתפות עצמית

הרחבות

פגים, תינוקות וילדים עם סיכון לליקויים התפתחותיים

ילדים במעונות יום שיקומיים

  • החוק קובע, כי ילד השוהה במעון יום שיקומי זכאי לקבל טיפולים פרא רפואיים במסגרת המעון.
  • טיפולים אלו יהיו במימון קופת החולים שבה מבוטח הפעוט, ולא קיימת זכאות לטיפולים נוספים מעבר להם.

ילדים המקבלים טיפולים במסגרות החינוך המיוחד

  • קבלת טיפולים מקופת החולים שבה מבוטחים הורי הילד אינה מותנית ואינה תלויה במקום שבו הילד לומד ובסל השירותים שהוא מקבל במערכת החינוך.
  • הטיפולים הניתנים במסגרת החינוך המיוחד (במוסדות לחינוך מיוחד או במסגרת שילוב בבית ספר רגיל), אינם מחליפים את הטיפולים שהילדים זכאים להם במסגרת קופת החולים.
  • הגורם המקצועי מטעם הקופה יקבל לידיו את תכנית הלימודים האישית (תל"א) שנקבעה לילד במערכת החינוך וכוללת את סוג ומספר הטיפולים הפרא רפואיים שהילד מקבל בבית הספר.
  • החלטתו המקצועית עשויה להביא בחשבון את העובדה שהילד מקבל טיפולים פרא-רפואיים במסגרות מערכת החינוך.
  • עד לקבלת תכנית הלימודים, הקופה אינה רשאית להפסיק או להתנות את המשך הטיפולים.
  • אם ילד לא מקבל בפועל במערכת החינוך את הטיפולים שהוא זקוק להם, הגורם המקצועי בקופה אמור להתחשב בכך בהחלטתו.

ילדים עם נכות סומטית

  • סל השירותים לילדים עם נכות סומטית שגילם עד 3 שנים ניתן, בדרך כלל, בהתאם לצורך ההתפתחותי של הילד, במסגרת מעון היום השיקומי שבו הוא שוהה.
  • ילדים עם נכות סומטית בגיל זה שאינם שוהים במעון שיקומי, זכאים לקבל את השירותים במסגרת קופת החולים שבה הם רשומים.
  • מגיל 3 שנים ומעלה, השירותים ניתנים במסגרת קופת החולים שבה רשומים הילדים.
    • אין הגבלה שנתית או אחרת בהיקף הטיפולים שהם זכאים להם במסגרת זו.
    • מספר הטיפולים ותדירותם אמורים להיות מותאמים לצרכיו של הילד, על פי החלטת הגורם המטפל מטעם הקופה (בדרך כלל ניתנים עד 3 טיפולים שבועיים בכלל המקצועות הטיפוליים).
  • הורים לילדים עם נכות סומטית פטורים מתשלום השתתפות עצמית עבור הטיפולים בקופות החולים.

אוכלוסיות נוספות

חשוב לדעת

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל

חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים