הקדמה:

נפגע עבודה זכאי למימון טיפולי רפואה משלימה על-ידי המוסד לביטוח לאומי או במסגרת הסדר המוסד עם קופת החולים שבה הוא מבוטח, אם הפגיעה שאירעה לו בעבודה מחייבת מתן טיפולים אלה

פרטי פסק הדין

ערכאה:
בית דין ארצי לעבודה
מס' תיק:
עב"ל 419-06
תאריך:
07.07.2010

העובדות

  • המערער נפגע בתאונת דרכים שהוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה והחל לקבל דמי פגיעה.
  • כתוצאה מהתאונה, הפך נפגע העבודה להיות מוגבל לישיבה בכסא גלגלים ונזקק לטיפול רפואי ולכדורים להפגת כאבים. בקשתו מהמוסד לביטוח לאומי למימון טיפול רפואי בגין הפגיעות שנגרמו לו בתאונה הופנתה לקופת החולים שבה הוא מבוטח.
  • במסגרת קופת החולים, הוא טופל במרפאת כאב ונשלח על ידי רופא המרפאה לטיפולי רפואה משלימה של דיקור, שיאצו והידרותרפיה.
  • לאחר שנדרש לשלם עבור הטיפולים המשלימים ועבור תרופה להקלת כאבים שאינה בסל הבריאות, הגיש לבית הדין האזורי לעבודה תביעה למימון התרופה והטיפולים המשלימים על-ידי המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים.
  • בית הדין האזורי דחה את התביעה, ולכן ערער נפגע העבודה על החלטתו לבית הדין הארצי לעבודה, שיכריע בשאלה האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה לנפגע עבודה ייחשבו כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" כמשמעותם בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה).

החלטת בית הדין

  • בית הדין הארצי קבע כי:
    • הוראות החוק והתקנות אינן שוללות הכרה בטיפולים מתחום הרפואה המשלימה כ"ריפוי" או כ"טיפול רפואי" לנפגע עבודה, אלא מחייבות מתן טיפול וריפוי "במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו".
    • לאור הפרשנות התכליתית ועקרון ההתאמה לשינוי העתים של החוק והתקנות, ניתן להכיר בטיפול מתחומי הרפואה המשלימה כ"ריפוי" ו"טיפול רפואי" שנפגע עבודה זכאי לקבל על פי חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו.
    • תחום הרפואה המשלימה הוא רחב היקף ובמידה רבה נעדר פיקוח, ולכן יש לקבוע קריטריונים משפטיים לגבי הזכאות של נפגע עבודה לטיפול ברפואה משלימה (כגון: הכרה של משרד הבריאות בטיפול המבוקש, רישוי הטיפול והסדרתו בדין, הזיקה בין הטיפול המשלים המבוקש לטיפול הקונבנציונלי, זהות הגוף המעניק את הטיפול).
  • הוחלט כי ההליך יוחזר לבית הדין האזורי שיבחן שוב את נסיבות המקרה ויורה, במידת הצורך, על מינוי מומחה יועץ רפואי לבחינת ההיבטים הרפואיים הרלבנטיים בנסיבותיו הספציפיות של המערער.
  • לחלופין, נקבע כי המערער רשאי לחזור בו מתביעתו, ולפנות מחדש למוסד לביטוח לאומי ולקופת החולים בבקשה לקבל טיפול מתחום הרפואה המשלימה, או מימון לטיפול.

משמעות

  • נפגע עבודה זכאי למימון טיפולי רפואה משלימה על-ידי המוסד לביטוח לאומי או במסגרת הסדר המוסד עם קופת החולים שבה הוא מבוטח, אם הפגיעה שאירעה לו בעבודה מחייבת מתן טיפולים אלה.

חשוב לדעת

  • בעקבות פסק הדין המוסד לביטוח לאומי פירסם חוזר המסדיר את נושא הזכאות של נפגעי עבודה לטיפולים רפואיים בתחום הרפואה המשלימה. למידע נוסף ראו טיפולי רפואה משלימה לנפגע עבודה.

פסקי דין

  • בל (ת"א) 41260-07-14 (באתר נבו) - המוסד לביטוח לאומי יממן לנפגע עבודה טיפולי טווינא שקיבל כתוצאה מהפגיעה בעבודה

חקיקה ונהלים

תודות

  • נוסח פסק הדין באדיבות אתר נבו.