הקדמה:

קופות החולים מחויבות לספק למבוטחים תרופות שנכללות בסל הבריאות על פי החוק, בכפוף להתוויות הרפואיות הקבועות לתרופה ולשיקול דעת רפואי
חולים כרוניים פטורים מתשלום דמי השתתפות עבור תרופות שבסל, בסכומים שהם מעבר לתקרה שנקבעה לכך
אם תרופה אינה נכללת בסל הבריאות, ייתכן שיהיה אפשר להשיג אותה באמצעים אחרים. למידע נוסף ראו מדריך להשגת תרופות שאינן בסל הבריאות
רשימת התרופות הנכללות בסל היא רשימה סגורה המפורטת בצו ומתעדכנת בכל שנה


התרופות הנכללות בסל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי מפורטות בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות).

  • קופות החולים חייבות לספק למבוטחים תרופות הנכללות בסל שירותי הבריאות על פי החוק, בכפוף להתוויות הקבועות לתרופה ולשיקול דעת רפואי.
  • על פי החוק לקופות החולים הזכות לגבות דמי השתתפות עבור תרופות הנכללות בסל.
  • סדרי הגבייה של קופות החולים אינם זהים ודמי ההשתתפות שקופה אחת גובה עבור תרופה או שירות עשוים להיות גבוהים או נמוכים מדמי השתתפות הנגבים בקופה אחרת עבור שירות זהה.
  • חולים כרוניים פטורים מתשלום דמי השתתפות עבור תרופות שבסל, בסכומים שהם מעבר לתקרה שנקבעה לכך.
  • מבוטח בקופת חולים יכול לברר אם התרופה שהוא זקוק לה נכללת בסל שירותי הבריאות באמצעות עיון בחוק או בפרסומי משרד הבריאות.
  • רשימת התרופות הנכללות בסל היא רשימה סגורה שמתעדכנת כל שנה. כל גוף ציבורי או פרטי יכול להגיש בקשה להוספת תרופות חדשות לסל שירותי הבריאות (למשל: חולים, עמותות חולים, רופאים, חברות מסחריות וכו').

מי זכאי

תהליך מימוש הזכות

  • קבלת תרופה הכלולה בסל הבריאות כפופה לתנאי ההתוויה הרפואית הקבועה לתרופה ולשיקול הדעת הרפואי של הרופא המטפל.

רשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות

אישור מנהלי לטיפול בתרופה בסל הבריאות

  • קופות החולים נוהגות במקרים שונים להתנות מתן טיפול תרופתי באישור מנהלי מקדים (אישור שאינו מהרופא המטפל).
  • היות שתהליכי האישור המנהלי עלולים לעכב מתן טיפול חיוני, משרד הבריאות קבע כי קופת חולים המבקשת להתנות מתן טיפול רפואי מסוים באישור מנהלי יכולה לעשות זאת בכפוף למספר תנאים:
    • האישור יוגבל למספר מצומצם של תרופות עבור טיפולים לא דחופים.
    • רשימת התרופות תפורסם באתר הקופה.
    • הדרישה לאישור מינהלי תיעשה רק ביחס להפקת המרשם הראשונה לטיפול התרופתי.
    • התשובה תינתן למטופל בתוך 4 ימי עבודה מהמועד שבו הוגשה הבקשה ע"י הרופא המטפל. אם לא תינתן תשובה בתוך 4 ימים, הדבר יחשב כאילו ניתנה תשובה חיובית.
  • על הרופא המטפל לדאוג לקבלת האישור.
  • סירוב למתן אישור מינהלי יהיה מנומק ויימסר למטופל בכתב.

אספקת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

  • הקופות אינן מחויבות לספק למבוטח תרופה שאינה נכללת בסל שירותי הבריאות, אך הן יכולות לעשות זאת על פי בחירתן.
  • לפיכך, ייתכן מצב שבו קופה אחת מספקת תרופה מסוימת למבוטחיה למרות שהיא אינה נכללת בסל, וקופה אחרת אינה מספקת אותה.
  • מבוטח שמעוניין לקבל את התרופה שאינה נכללת בסל יוכל במקרה כזה לעבור לקופת החולים שבחרה לספק למבוטחיה את התרופה הזו.
  • אם תרופה אינה נכללת בסל הבריאות, ייתכן שיהיה אפשר להשיג אותה באמצעים אחרים. למידע נוסף ראו מדריך להשגת תרופות שאינן בסל הבריאות.

הגשת תלונה על אי אספקת תרופה

חשוב לדעת

  • הרשימה המעודכנת של התרופות הנכללות בסל שירותי הבריאות מפורטת בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), תשנ"ה-1995. במרבית המקרים, התרופות מופיעות בצו בשמן הגנרי, כלומר לפי שם החומר הפעיל בתרופה. לכן, תחת כל שם גנרי עשויים להכלל מספר סוגים מסחריים של תרופות, גם אם אלה אינם מפורטים מפורשות בצו.
  • תרופה המשווקת בישראל חייבת ברישום ב"פנקס התכשירים הרפואיים בישראל" לפני שתשווק. עצם הרישום של תרופה בפנקס התכשירים הרפואיים אינו מהווה אישור לכך שהתרופה נכללת בסל שירותי הבריאות.
  • מבוטח שמאושפז מקבל התחייבות מקופת החולים (טופס 17), הכוללת את כל התרופות או השירותים שיזדקק להם בעת אשפוזו, על פי שיקול דעת רפואי. .

פסקי דין

ארגוני סיוע

גורמי ממשל


חקיקה ונהלים

הרחבות ופרסומים

תודות