קבלת טופס התחייבות (טופס 17) מקופת החולים (הליך)
מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל
הקדמה:
טופס 17 הוא טופס התחייבות של קופת החולים כלפי נותן שירות או טיפול רפואי לשלם בעבור השירות או הטיפול הרפואי שיינתן על-ידו למבוטח
הטופס ניתן למבוטח לפני קבלת השירות או הטיפול ומהווה תנאי הכרחי למימון השירות על ידי הקופה
מבוטח שקופת החולים סירבה להנפיק עבורו טופס התחייבות (טופס 17) רשאי לערער לנציבות קבילות הציבור
הנפקת הטופס 17 כרוכה בתשלום השתתפות עצמית של כ-30 ש"ח לכל שירות רפואי ברבעון קלנדרי (הסכום עשוי להשתנות בין קופה לקופה)
למידע נוסף ראו חוק ביטוח בריאות ממלכתי
במקרה שבו המבוטח זקוק לקבלת שירות רפואי מידי נותן שירותים שעימו התקשרה קופת החולים בהסכם (בתי חולים, מכונים ונותני שירות אחרים שאינם של הקופה), עליו לפנות לקופה לשם קבלת טופס התחייבות (טופס 17).
- חבר בקופת חולים זכאי לבחור נותן שירותים מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להסדרי הבחירה של הקופה.
- טופס התחייבות (טופס 17) המונפק למבוטח על ידי קופת החולים מהווה התחייבות של הקופה כלפי נותן השירות לממן את השירות הרפואי שיינתן על ידו למבוטח.
- הנפקת טופס התחייבות (טופס 17) על ידי הקופה מהווה תנאי הכרחי למימון השירות הרפואי על ידי הקופה.
- לפני קבלת שירות רפואי יש לוודא אם נדרש טופס התחייבות עם אחד מהגורמים הבאים: הגורם המפנה לקבלת השירות הרפואי; הגורם הנותן את השירות הרפואי; המרפאה בסניף הקופה שאליו שייך המבוטח.
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- כלל המבוטחים בקופות החולים שנקבע להם תור לקבלת שירות רפואי המצריך טופס התחייבות (טופס 17).
שלבי ההליך
- מבוטח המבקש לקבל טופס התחייבות (טופס 17), יפנה לסניף קופת החולים שאליו הוא משתייך.
- יש להצטייד בהפניה מהרופא המטפל או בהזמנה לטיפול על ידי נותן השירותים, במסמכים הרפואיים הרלוונטיים ובכרטיס קופת חולים.
- במקרים מסוימים קבלת הטופס מצריכה את אישורו המיוחד של רופא מנהלי ו/או גורם אחר, וקבלת האישור במקרים מסוג זה עשויה לארוך מספר ימים.
- טופס 17 שאושר, יימסר למבוטח במרפאה. כמו כן ניתן להדפיס את הטופס מאתר קופת החולים, באמצעות סיסמה שהונפקה מראש למבוטח.
- בדרך-כלל, גם אם המבוטח זקוק למספר טיפולים זהים, יש לפנות לקבלת טופס התחייבות (טופס 17) עבור כל טיפול בנפרד, ולא ניתן לקבל מראש טופס התחייבות לכלל הטיפולים.
- כאשר מדובר על סדרה של טיפולים זהים וממושכים (טיפולי כימותרפיה, טיפולי שיקום, טיפולי פיזיותרפיה וכד'), ובהתאם לכללים שקבעה הקופה, ניתן לקבל טופס התחייבות תקופתי ומומלץ לבדוק את האפשרות לקבלו בעת הנפקת טופס ההתחייבות.
תשלום השתתפות עצמית
- הוצאת טופס התחייבות (טופס 17) כרוכה בתשלום השתתפות עצמית של כ-30 ש"ח (הסכום עשוי להשתנות בין קופה לקופה).
- התשלום עבור הפניה למרפאת חוץ מסויימת הוא רבעוני (אחת לכל שלושה חודשים)- לביקורים נוספים באותו רבעון באותה מרפאה לא יידרש תשלום נוסף בעת הנפקת טופס ההתחייבות.
- בקופות החולים נקבעו תקרות תשלום רבעוניות עבור שירותים רפואיים.
- אוכלוסיות מסוימות פטורות מתשלום ההשתתפות העצמית. למידע נוסף, ראו בערך פטור מתשלום עבור תרופות ושירותים רפואיים לחולים במחלות קשות ובפורטל פטורים והנחות עבור שירותים רפואיים בקופות החולים.
הרחבות באתרי קופות החולים
- אתר שירותי בריאות כללית: מידע על טופס 17
- אתר מכבי שירותי בריאות: מידע על טופס 17
- אתר קופת חולים מאוחדת: מידע על קבלת השירותים הרפואיים
- אתר קופת חולים לאומית: מידע על קבלת טופס 17 באופן מקוון
ערעור
- במקרה שבו נדחתה בקשת מבוטח לקבלת טופס התחייבות (טופס 17), המבוטח יכול לפעול באחת הדרכים הבאות:
- להגיש ערר לממונה על קבילות הציבור בקופת החולים בה הוא חבר.
- לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח הבריאות ממלכתי (על פי סעיף 45 לחוק).
קבלת החזר כספי במקרה בו הונפק טופס התחייבות ולא נעשה בו שימוש
- אם מסיבה כלשהי מבוטח שילם עבור הנפקת טופס 17 ולבסוף לא נעשה בו שימוש, ניתן לפנות אל הקופה לצורך קבלת החזר.
- החל מיום 1.1.2017, קופות החולים מחויבות לבצע החזר יזום בעצמן - על ידי החזרת התשלום או על ידי הודעה למבוטח על זכאותו להחזר ומסירת דרכים למימוש ההחזר.
חשוב לדעת
- האפשרות של קופות החולים להגביל את חופש של המבוטחים לבחור את נותן השירות הרפואי (הגבלה שבפועל מתבטאת לעתים בסירוב לבקשת מבוטח לקבלת טופס התחייבות), כפופה למספר עקרונות: עקרון הרצף הטיפולי, עקרון המומחיות, ועקרון מרחק סביר. להרחבה ראו מגבלות על הסדרי הבחירה.
- מומלץ לשמור את חשבונית התשלום עבור הטופס, לצורך חישוב התשלומים שבוצעו באותו רבעון עד לתקרה שנקבעה.
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי
- חוק זכויות החולה
- חוק הביטוח הלאומי
- חוזר משרד הבריאות בנושא חובת מתן החזר עלות ההשתתפות העצמית עבור ההתחייבות למבוטח שלא ניצל התחייבותו וכן גביית השתתפות עצמית במעמד מתן השרות מיום 17.05.2016.
מקורות
- המידע המקורי בערך זה נכתב בסיוע המרכז הקליני מזו"ר.