"טופס 17" הוא מסמך התחייבות של קופת החולים כלפי נותן שירות או טיפול רפואי לשלם עבור שירות או טיפול רפואי שיינתן על-ידו למבוטח
הטופס ניתן למבוטח לפני קבלת השירות או הטיפול ומהווה תנאי הכרחי למימון השירות על ידי הקופה
בטופס יפורטו למבוטח כל המוסדות הרפואיים שיש לו את הזכאות לבחור מביניהם
מבוטח שקופת החולים סירבה להנפיק עבורו טופס 17 רשאי לערער לנציבות קבילות הציבור
הנפקת הטופס כרוכה בתשלום השתתפות עצמית של כ-30 ₪ לכל שירות רפואי ברבעון קלנדרי (הסכום עשוי להשתנות בין קופה לקופה)
במקרה שבו מבוטח קופת חולים זקוק לשירות רפואי שניתן על ידי נותן שירותים שהקופה התקשרה איתו בהסכם (בתי חולים, מכונים ונותני שירות אחרים שאינם של הקופה), עליו לבקש מהקופה התחייבות (טופס 17) כדי שיוכל לקבל את השירות.
- המבוטח זכאי לבחור נותן שירותים מבין נותני השירותים של הקופה או מטעמה, בכפוף להסדרי הבחירה של הקופה.
- הטופס שמונפק למבוטח על ידי קופת החולים הוא למעשה התחייבות של הקופה כלפי נותן השירות לממן את השירות הרפואי שיינתן על ידו למבוטח.
- הנפקת הטופס על ידי הקופה מהווה תנאי הכרחי למימון השירות הרפואי על ידי הקופה.
- לפני קבלת שירות רפואי יש לוודא מול אחד מהגורמים הבאים האם נדרש טופס התחייבות: הגורם המפנה לקבלת השירות הרפואי, הגורם שנותן את השירות הרפואי, המרפאה בסניף קופת החולים המבטחת.
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
- כל מבוטחי קופות החולים שנקבע להם תור לקבלת שירות רפואי שמצריך קבלת התחייבות (טופס 17).
שלבי ההליך
- מבוטח שמבקש לקבל טופס התחייבות (טופס 17), יפנה לקופת החולים המבטחת, באמצעות הסניף או האיזור האישי באתר האינטרנט.
- יש להצטייד בהפניה מהרופא המטפל או בהזמנה לטיפול של נותן השירות ובמסמכים רפואיים רלוונטיים.
- לפעמים קבלת הטופס מצריכה קבלת אישור מיוחד של רופא מנהלי או גורם אחר ובמקרים כאלו זמן הטיפול בבקשה יכול להתארך.
- עבור בקשה שאושרה יונפק הטופס והוא יימסר למבוטח במרפאה או יופיע באיזור האישי באתר האינטרנט של הקופה המבטחת.
- בטופס יפורטו למבוטח כל המוסדות הרפואיים שבהם הוא יכול לקבל את השירות והוא יכול לבחור מתוכם (דוגמאות לטפסי התחייבות באתר משרד הבריאות).
- ככלל, גם אם מבוטח זקוק למספר טיפולים זהים, יש לפנות בבקשה לקבלת טופס עבור כל טיפול בנפרד, ולא ניתן לקבל מראש טופס אחד לכל הטיפולים.
- כשמדובר בסדרה של טיפולים זהים וממושכים (טיפולי כימותרפיה, טיפולי שיקום, טיפולי פיזיותרפיה וכו׳), ובהתאם לכללים שקבעה הקופה, ניתן לקבל טופס התחייבות תקופתי ומומלץ לבדוק את האפשרות לקבלו בעת הנפקת טופס ההתחייבות.
תשלום השתתפות עצמית
- הנפקת הטופס כרוכה בתשלום השתתפות עצמית של כ-30 ₪ (הסכום עשוי להשתנות בין קופה לקופה).
- התשלום עבור הפניה למרפאת חוץ מסויימת הוא רבעוני (אחת לכל שלושה חודשים) - ביקורים נוספים באותו רבעון ובאותה מרפאה לא יהיו כרוכים בתשלום נוסף בעת הנפקת הטופס.
- בקופות החולים נקבעו תקרות תשלום רבעוניות עבור שירותים רפואיים.
- אוכלוסיות מסוימות פטורות מתשלום ההשתתפות העצמית עבור הנפקת הטופס ושירותים נוספים. למידע נוסף ראו:
מידע נוסף באתרי קופות החולים
ערעור
- אם נדחתה בקשת מבוטח לקבלת טופס 17, ביכולתו לפעול באחת הדרכים הבאות:
- להגיש ערר לממונה על קבילות הציבור בקופת החולים המבטחת.
- להגיש תלונה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח הבריאות ממלכתי.
קבלת החזר כספי במקרה בו הונפק טופס התחייבות ולא נעשה בו שימוש
- אם מסיבה כלשהי המבוטח שילם עבור הנפקת הטופס ולבסוף לא נעשה בו שימוש, ניתן לפנות אל הקופה לצורך קבלת החזר.
- החל מיום 1.1.2017, קופות החולים מחויבות לבצע החזר יזום בעצמן - על ידי החזרת התשלום או על ידי הודעה למבוטח על זכאותו להחזר ומסירת דרכים למימוש ההחזר.
חשוב לדעת
- האפשרות של קופת החולים להגביל את הבחירה של המבוטח בנותני השירות כפופה למספר עקרונות: עקרון הרצף הטיפולי, עקרון המומחיות ועקרון המרחק הסביר. למידע נוסף ראו מגבלות על הסדרי הבחירה.
- מומלץ לשמור את חשבונית התשלום עבור הטופס, לצורך חישוב התשלומים שבוצעו באותו רבעון עד לתקרה שנקבעה.
גורמים מסייעים
מוקדים ממשלתיים
מקורות משפטיים ורשמיים
חקיקה ונהלים
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי
- תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים)
- חוק זכויות החולה
- חוק הביטוח הלאומי
- חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים מס׳ 3/2016 מיום 17.05.2016 - חובת מתן החזר עלות ההשתתפות העצמית עבור ההתחייבות למבוטח שלא ניצל התחייבותו
תודות
- המידע המקורי בערך זה נכתב על-ידי הקליניקה למשפט ובריאות (זכויות החולה).