תנאי פוליסת ביטוח בריאות לעובד זר (מושג)

מתוך כל-זכות (www.kolzchut.org.il), אנציקלופדיית הזכויות של ישראל

הקדמה:

עובדים זרים זכאים לביטוח בריאות בסיסי מטעם מעסיקם, בין אם הם מועסקים בארץ בצורה חוקית ובין אם לאו
על המעסיק חלה חובה לרכוש לעובד ביטוח בריאות פרטי על חשבונו
על הביטוח לעמוד בתנאי צו העובדים הזרים
ערך זה מפרט את התנאים החייבים להיות כלולים בפוליסת הביטוח

עובדים זרים זכאים לביטוח בריאות בסיסי מטעם מעסיקם, בין אם הם מועסקים בארץ בצורה חוקית ובין אם לאו.

  • על המעסיק חלה חובה לרכוש לעובד ביטוח בריאות פרטי על חשבונו.
  • על הביטוח לעמוד בתנאי צו העובדים הזרים, המפורטים בערך זה.

הטיפולים והארועים המכוסים בפוליסה

סל טיפולים

  • כל הטיפולים המנויים בסל שירותי בריאות בתוספת השנייה לחוק בריאות ממלכתי.
  • שירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, במקרה של מצב חרום רפואי, לתקופה שלא תעלה על 60 יום, במשך התקופה בה עובד הזר עבד אצל הזקן.
  • בדיקות מי שפיר לנשים בתחילת הריון, שהן בגיל 35 ומעלה; חיסונים נגד צפדת, כלבת וקרמת; בדיקות מנטו וצילום ריאות; כיסאות גלגלים והליכונים.

סל תרופות

  • כל התרופות המופיעות ברשימת סל התרופות בחוק בריאות ממלכתי.

סל שירותים בעבודה

  • שירותי בריאות בעבודה כוללים:
  • בדיקה רפואית של העובד הזר המועמד לעבודה, לפי בקשת המעביד, או בהתאם לחוק, לצורך קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו.
  • בדיקה רפואית של עובד על פי בקשת המעביד, בעניינים בעלי משמעות בריאותית, הקשורים בהעסקתו של העובד.
  • ייעוץ והדרכה בענייני בריאות תעסוקתית, על פי בקשה של המעביד, או של רופא קופת חולים.

חריגים לזכאות

  • אין חובה לכלול בביטוח הרפואי את השירותים האלה:
  • שירותים פסיכולוגיים
  • טיפולים בים המלח הניתנים לחולי פסוריאזיס
  • בדיקות גנטיות
  • אשפוז סיעודי, או שירותי סיעוד אחרים
  • שירותים או תרופות לטיפול בבעיות אין-אונות, הפרעות בתפקוד המיני, פוריות הגבר או האישה, טיפולי הפריה, או הזרעה מלאכותית
  • שירותים הניתנים מחוץ לישראל
  • תרופות לטיפול במחלת אלצהיימר

הגבלת זכאות

  • הביטוח הרפואי לא יגביל את זכאות העובד לשירותים המוזכרים לעיל, אלא במקרים הבאים:
  • שירותי בריאות לאישה בהקשר להריון, במשך תשעת החודשים הראשונים במצטבר, שבהם היו לה יחסי עובד-מעביד עם מעביד אחד או יותר בישראל, למעט מצב חירום רפואי.
  • שירותים להם זקוק העובד, עקב בעיה רפואית שקדמה להסדרת ביטוחו הרפואי וזאת במשך שלוש שנים מתחילת הביטוח. אם שהה העובד בחו"ל מעל ל - 90 ימים רצופים, או 120 ימים אם השהייה חלה בין תקופות העסקה אצל אותו מעביד, ייחשב כמועד הראשון לאחר השהייה. זאת למעט מצב חרום רפואי עד למצב בו יוכל לקבל טיפול רפואי בחו"ל.
  • אם בתוך 90 יום מתחילת העסקתו של העובד קובע רופא שהעובד אינו מסוגל לבצע את תפקידו, הוא יוכל לקבל טיפול רפואי רק בעבור מצב חרום רפואי, או עד לייצוב מצבו הרפואי.
  • לא יינתנו במסגרת הביטוח שירותים הכלולים בסל הבריאות, אם העובד נזקק להם בעקבות:
    1. תאונת דרכים - נפגעי תאונות דרכים פטורים מתשלום עבור שירותים רפואיים בעקבות התאונה (לפרטים נוספים).
    2. פעולת איבה - מי שהוכרו כנפגעי פעולות איבה זכאים לטיפולים רפואיים (לפרטים נוספים).
    3. פגיעה בעבודה -
      • מי שהוכרו כנפגעי עבודה זכאים לטיפולים רפואיים בתנאי שהמעסיק אישר, בטופס של ביטוח לאומי, שהפגיעה היא אכן פגיעה בעבודה.
      • למרות זאת, אם בתוך 3 חודשים לא נקבע על-ידי הביטוח הלאומי שהפגיעה היא פגיעת עבודה, יחול הביטוח הרפואי על שירותי הרפואה שהוענקו לעובד, וזאת גם אם השירותים לא ניתנו על ידי ספק שירותים מטעם המבטח.
דוגמה
  • עובד זר הרים קשיש מכיסאו. בזמן שהרים את הקשיש נפל העובד ונגרם נזק לגבו, שמנע ממנו להמשיך לעבוד כמטפל בסיעוד.
  • היות שהתאונה אירעה בזמן העבודה, העובד הגיש תביעה לביטוח לאומי. במקביל העובד קיבל טיפולים במשך מספר חודשים.
  • כעבור 3 חודשים הביטוח הלאומי עדיין לא קיבל החלטה לגבי פגיעת העבודה ולכן הביטוח הרפואי חויב בתשלום עבור הטיפולים שקיבל העובד.

חשוב לדעת

הוצאות הטסת העובד מישראל

  • הביטוח הרפואי יכלול תשלום מלוא של ההוצאות הקשורות בטיסת העובד מישראל בשל מצב רפואי, והוצאות אדם מלווה, במקרה שמצבו הרפואי מחייב ליווי, או סידורים מיוחדים אחרים בעת הטיסה. רופא מומחה לרפואה תעסוקתית יקבע את אי כושר העבודה של העובד הזר.

השירותים הניתנים בבתי החולים בארץ

  • השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות שיינתנו על ידי ספק שירותים בארץ, בכל אחד מחדרי המיון בבתי החולים הכלליים, כולל אישפוז בבית חולים כדרוש, הם כדלקמן:
  • שבר חדש
  • פריקה חריפה של כתף או מרפק
  • פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חילופי
  • שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה
  • חדירת גוף זר לעין
  • טיפול במחלת הסרטן
  • טיפול במחלת ההמופיליה
  • טיפול במחלת סיסטיק פיברוזיס
  • פינוי באמבולנס לחדר מיון, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר, עקב אירוע פתאומי
  • הפנייה שהסתיימה באשפוז שאינו אלקטיבי
  • מצב חירום רפואי
דוגמה
עובד זר, ביום חופשתו, נפל בדרכו לכנסייה, נחבל בראשו וזב דם. עובר אורח הזמין אמבולנס. העובד הובא לחדר מיון בבית החולים שם תפרו את החתך בראשו. הביטוח הרפואי שילם עבור האמבולנס מאחר והעובד פונה ממקום ציבורי, עקב אירוע פתאומי, ובנוסף שילם עבור הביקור בחדר המיון, מאחר והעובד היה זקוק לאיחוי על ידי תפירה.

זמינות ונגישות סל הטיפולים והתרופות

  • סל הטיפולים והתרופות יינתן לעובד, על פי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, תוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריו של העובד.
  • שירות רופא כללי, רופא משפחה מומחה, רופא פנימי ורופא גינקולוגי יהיו נגישים לעובד, ללא צורך בקבלת אישור מהמבטח.
  • לצורך ביקור אצל מומחה יידרש אישור מהרופא המטפל בלבד.
  • גישה לבדיקות במכוני רנטגן למיניהם, מכוני אבחון, מכוני גסטראואנטרולוגיה ובמעבדות טעונות אישור מהרופא המטפל ומהמבטח, וזאת בתנאי שאישור המבטח יינתן בתוך 7 ימים מהגשת הבקשה אליו לאישור, ובתנאי שאי קבלת האישור אינו מסכן את העובד, ואינו פוגע בטיפול לו זקוק העובד.

כללים לאישור או קביעה של רופא מומחה

  • אם המבטח דורש מהעובד לבצע בדיקה אצל רופא מומחה, המבטח ישלם עבור הבדיקה ויעביר את חוות הדעת לעובד.
  • העובד זכאי לקבל חוות דעת רפואית מכל רופא מומחה שיבחר. חוות הדעת תימסר למבטח הרפואי בתוך 21 ימים מהיום בו נמסרה לעובד. המבטח ישלם עבור הרופא המומחה בשיעור שקבע מנכ"ל משרד הבריאות.
  • אם חלוקים שני הרופאים שבדקו את העובד לגבי אותה מחלה, ימנו הצדדים רופא המוסכם עליהם, במימון המבטח הרפואי, ודעתו תהיה הקובעת. והיה והצדדים לא הגיעו להסכמה לגבי רופא מומחה, ימונה רופא על ידי ראש האיגוד של ההסתדרות הרפואית בישראל, העוסק בענף הרפואי הנוגע למחלת העובד וזאת בתוך 15 ימים מהיום בו פנה אליו המבטח הרפואי. אם לא מונה רופא בתוך 15 יום, הוא ימונה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. שכרו של הרופא המכריע נקבע על ידי ההסתדרות הרפואית וישולם על ידי המבטח הרפואי.
  • מנהל המחלקה בבית חולים, בו מאושפז העובד, או סגנו בהיעדרו, יקבע אם מצבו הרפואי של העובד הגיע לידי ייצוב.

מידע זה עשוי לעניין אותך

חקיקה ונהלים


הרחבות ופרסומים

מקורות